醫院手術操作過失致患者尿瘺，院方承擔次要責任

事件經過

2014年5月7日，原告到某醫院行電子腸鏡示：1、橫結腸-乙狀結腸多發性息肉；2、直腸癌（病理：腺癌）。2014年5月16日，原告因××排粘液血便2年余」入住甲醫院，初步診斷為直腸腺癌。2014年5月21日行腹腔鏡下直腸癌根治術（Miles）+乙狀結腸息肉切除術。2014年6月2日會陰部傷口上段裂開2cm並有少量滲液，但未見感染表現。2014年7月8日行左側腹股溝嵌頓疝松解+網片無張力修補術+剖腹探查+輸尿管鏡檢查，術中診斷為：1、左側腹股溝疝並嵌頓，2、直腸癌Miles術後，3、術後後尿道穿孔。2014年11月24日行膀胱鏡檢查術。2015年4月18日行會陰傷口清創縫合術。2015年10月16日，原告出院。出院診斷為：1、直腸腺癌DukesB期；2、結腸多發性息肉；3、直腸癌術後尿瘺；4、左側腹股溝疝並嵌頓；5、××；6、肝右葉膽管結石；7、左腎囊腫；8、右上肺少量增殖灶；9、右股骨骨折內固定術後。原告認為其尿道穿孔和左側腹股溝疝並嵌頓是被告的醫療過錯造成，雙方發生爭議，向本院提起訴訟。

患方觀點

2014年5月7日，原告因排粘液糞便、大便帶血，到某醫院行電子腸鏡。為進一步診治，原告於2014年5月16日到被告處住院治療，入院診斷為：直腸腺癌。2014年5月21日，被告為原告進行××腹腔鏡下直腸癌根治術+乙狀結腸息肉切除術」。術後，原告小便失禁、長期流尿不止。被告又分別於2014年7月8日和2015年4月18日對原告再作第二、三次手術，但原告病情未有好轉。2015年8月6日，原告家屬在被告處複印病歷資料，才發現被告處醫生在對原告進行直腸癌根除手術時，過失創傷原告的左側腹股溝和尿道，導致原告後尿道穿孔和左側腹股溝疝嵌頓。現經過鑒定機構對原告的損傷進行鑒定，原告已構成九級傷殘。原告在本案中不存在過錯，也不存在過失相抵的問題，被告應負全部過錯責任，故原告的損失應當全部由作為過錯方的被告承擔。原告向本院提出訴訟請求：請求被告賠償原告各項損失共計364536.19元，其中誤工費178960.1元、住院伙食補助費51300元、護理費48852.99元、交通費3000元、營養費25650元、殘疾賠償金25673.1元、鑒定費11100元、精神損害撫慰金20000元。

院方觀點

一、本案屬於醫療損害責任糾紛，首先明確被告作為醫療機構是否存在過錯。雖然經法院委託，司法鑒定所出具了鑒定結論，但被告對該鑒定意見是有異議的，即使採信該鑒定結論，被告僅承擔21%-40%的責任，原告要求被告承擔全部的賠償責任是不當的；鑒定意見書認為被告存在次要因素不妥，被告僅存在輕微因素，應當在1-20%的參與度內承擔相應的賠償責任。

二、原告的訴訟請求大部分損失不符合事實。醫療費，原告並未支付，其依照鑒定結論需要承擔該部分費用的60%-79%。誤工費，原告已遠超過國家法定的退休年齡，其請求誤工費並無依據，依法應當駁回。住院伙食補助費的標準是100元/天，按照住院天數進行計算。護理費，原告無證據證明需要護理人員，故其該請求不予支持。交通費，原告提供的的士費非公共交通票據，交通費應由法院酌定。營養費，無相關醫囑，應不予支持。傷殘賠償金，根據司法鑒定所鑒定的九級傷殘，計算5年。鑒定費，由法院按照實際的金額按照採信的主次責任來予以分擔。精神損害撫慰金2萬元明顯過高。

專家評析

1、醫方對患者某甲患直腸癌診斷正確，選擇手術切除腫瘤的指征明確，手術方式得當。

2、術後發生後尿道損傷出現尿瘺不能排除手術操作不慎，而導致的醫源性損傷。由於直腸癌手術對尿路的損傷主要見於輸尿管，對後尿道損傷較少見。主要原因是手術操作不謹慎，特別是腹腔鏡手術視野相對較差，對術中尿道損傷發現難度稍大。直腸的惡性腫瘤經常侵犯周圍組織，或與其粘連，分離有一定困難，也是手術難點之一。××的不利因素和困難外，不能排除手術操作不當導致的尿道損傷;在術後的院內會診中醫院也認為是手術誤傷。根據送檢的病歷資料看，醫方在手術記錄中也沒有關於術中後尿道保護和觀察的記載；術前應該留置導尿，在手術中應該觀察導尿管，如果清晰可見，說明尿道存在損傷。

3、發現膀胱漏短期等待自行癒合合理，同時進行IVP檢查符合診療常規。

4、二次修補術前準備不充分，對後尿道損傷具體部位定位不足，一次IVP造影沒有找到滲漏部位，但臨床上又確實認為存在膀胱瘺的情況下進行手術探查略顯草率。術中查找尿瘺困難時沒有堅持尋找，沒有用造影劑術中注射幫助查找尿瘺部位略顯不足，但及時請泌尿外會診，進行膀胱鏡檢查最後確定了後尿道損傷部位符合診療常規。

5、在此之後，後尿道損傷並沒有自行癒合，應該轉院處理，對此醫方有不足。從既往手術和治療過程看，醫方處理本例問題且有技術力量不足，經過較長時間觀察也沒有自行癒合，應該轉上級醫院治療。

6、術後發生後尿道瘺後，醫院與家屬溝通不夠。沒有把醫生的困難，××的特殊性複雜性充分的告知患者和家屬，在一定程度上導致醫患矛盾和影響家屬轉院安排。甲醫院對患者某甲直腸癌診治過程中，醫方在術後(直腸癌根治術)出現後尿道損傷尿瘺的發生上，不能排除手術操作過失;在後續的彌補治療中存在不足，構成了醫療過錯行為，這些過錯行為與(直腸癌根治術)後尿道損傷尿瘺之間存在因果關係。評估甲醫院的醫療過錯行為在某甲直腸癌根治術後使後尿道損傷尿瘺後果中的原因力大小屬次要因素，建議參與度在21-40%之間。

鑒定意見：

(一) 、被鑒定人某甲在甲醫院治療直腸癌的過程中，醫方在術後(直腸癌根治術)出現後尿道損傷尿瘺的發生上，不能排除手術操作過失;在後續的彌補治療中存在不足，構成了醫療過錯行為，這些過錯行為與（直腸癌根治術）後尿道損傷尿瘺之間存在因果關係。建議參與度在21-40%之間。

（二）、被鑒定人某甲因直腸癌根治術後造成尿道損傷出現尿瘺，其傷殘等級已構成Ⅸ（九)級傷殘。

（三）、被鑒定人某甲為直腸癌根治術後發生尿瘺屬尿道損傷，不能自行癒合，其後續治療方式存在複雜性與不確定性;故建議相關治療周期及治療費用以實際治療發生為準。

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本文整理：北京醫盾

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