全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關「病-證」共識

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤的發生髮展密切相關。1994年幽門螺桿菌被世界衛生組織列為胃癌發生的Ⅰ類致癌因子，胃癌發生與幽門螺桿菌感染密切相關，根除幽門螺桿菌可降低胃癌的發生率。中國是幽門螺桿菌高感染率國家，同時也是胃癌高發國家。幽門螺桿菌感染不僅是一個臨床問題，更是一個公共衛生層面的健康管理大問題，其共識的制定對我國幽門螺桿菌相關疾病防治具有重大現實意義。

隨著幽門螺桿菌治療的廣泛開展，其耐藥性增加，根除率逐漸降低，有效治療幽門螺桿菌感染面臨著挑戰。近20年來，幽門螺桿菌治療方案從三聯變為四聯，療程不斷延長，某些抗生素的劑量不斷增加，但療效提高有限，且副作用隨之增加，不少患者治療反覆失敗。當前幽門螺桿菌治療已經進入瓶頸時期，尋求符合中國特色的幽門螺桿菌治療方案，開創幽門螺桿菌治療新路徑是幽門螺桿菌治療必由之路。近10多年來，國內已有一系列中西醫整合治療幽門螺桿菌的多中心臨床研究，取得了很好療效，得到了廣泛交流和應用，這些研究為制定《全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關"病－證"共識》(下稱"共識")奠定了基礎，提供了理論依據。

本共識已醞釀和討論兩年之久。兩年來，共識草案經過十餘次討論，廣泛徵求意見，反覆修訂，並兩次召集中西醫專家徵集書面意見，最終於2018年4月1日由共識專家組表決通過。本共識具有四個特點：符合整合醫學理念；具有循證醫學證據；強調個體化治療；體現中國特色。本共識共包含18個臨床問題，每個臨床問題下面有一條相應陳述。每條陳述有三個選項(完全同意、基本同意及反對)供專家組選擇，每條陳述完全同意＋基本同意超過80%為達成共識。

本共識結合了現代西醫的治療手段和傳統中醫的辨證施治理念，將西醫的"病"和中醫的"證"整合處理，提出了"難治性幽門螺桿菌感染"處理的基本原則和策略及"幽門螺桿菌治療新路徑"，其治療策略體現了中國特色，並強調了個體化治療。鑒於本共識是第一個整合醫學共識，不可能做到盡善盡美，需要不斷更新、完善，我們期待全國中西醫專家做更多的基礎研究和多中心臨床研究，為共識提供更多更好的證據。

中國幽門螺桿菌治療現狀與挑戰

【臨床問題1】療程為14 d的鉍劑四聯療法是目前國內外推薦的主要幽門螺桿菌根除方案，臨床實踐中如何理解和合理應用這一方案？

療程為14 d的鉍劑四聯療法是當前首選推薦方，但抗生素的選擇和療程必須根據當地幽門螺桿菌耐葯情況，因人因地而異。若聯合中藥治療，不僅能提高幽門螺桿菌根除率，而且有利於緩解癥狀，減少治療中的不良反應，還有可能縮短抗生素療程周期(臨床問題10～14)。

【臨床問題2】 幽門螺桿菌根除率逐漸下降的原因是什麼？

幽門螺桿菌根除失敗的原因是多方面的，包括治療不規範、治療方案不適合該患者、患者依從性以及幽門螺桿菌耐藥性等。其中幽門螺桿菌耐藥性是導致幽門螺桿菌根除率越來越低的主要原因。所以，如何避免幽門螺桿菌耐藥性是提高幽門螺桿菌根除率的關鍵。從群體角度，規範抗生素應用，是減少抗生素耐葯的關鍵；從個體角度，選擇敏感抗生素，進行"個體化整體治療"是提高根除率的關鍵。

【臨床問題3】 通過延長療程和增加藥物劑量可以提高幽門螺桿菌根除率嗎？

為了提高幽門螺桿菌根除率，幽門螺桿菌治療方案的療程已經從7 d逐漸延至10 d、14 d，是否還能繼續延長？目前無論國內外幽門螺桿菌治療共識，其療程都≤14 d，但在補救治療中，對甲硝唑可以優化劑量(增至1.6 g/d)以克服其耐藥性。但無論延長療程或增加藥物劑量，不良反應都會隨之增加。

【臨床問題4】 幽門螺桿菌反覆治療是否對腸道菌群產生影響？

在反覆治療的患者中，有些患者由於抗生素的反覆應用，有可能導致敏感細菌逐漸減少，耐葯菌逐漸增加，腸道各類細菌數量比例發生變化而導致腸道菌群失調，其中有些患者的消化道癥狀可能與腸道菌群失調有關。

"難治性幽門螺桿菌感染"問題

【臨床問題5】如何正確理解和運用幽門螺桿菌相關共識？

共識對臨床醫生具有重要指導作用，但具體應用時必須因人因地而異，強調個體化治療，對反覆治療失敗者應根據當地幽門螺桿菌耐葯監測及患者具體的情況來選擇相應的治療方案。如何正確理解和運用幽門螺桿菌相關共識，請參考圖1。

圖1 幽門螺桿菌相關疾病處理策略流程圖

【臨床問題6】如何理解"難治性幽門螺桿菌感染"？

共識的基本原則是符合大多數患者，但並不涵蓋所有患者，有可能少部分患者雖然按照共識治療，但還是反覆失敗，這些按共識處理反覆失敗者可歸屬為"難治性幽門螺桿菌感染"。

【臨床問題7】如何界定"難治性幽門螺桿菌感染"？

鑒於地區和個體差異，難治程度有所不同，所以"難治性幽門螺桿菌感染"很難下一個確切定義，但整體而言必須遵循以下原則：(1)在3年內連續按"共識"中的"鉍劑四聯療法"治療失敗≥3次；(2)每次療程10～14 d(其中14 d療程≥1次)；(3)每次治療都按共識要求完成全療程；(4)符合治療適應證。

根據幽門螺桿菌共識，初次治療一般選用根除率高、安全性好、符合多數人的方案；第2次治療為補救治療，更換抗生素，療程增至14 d；第3次治療推薦個體化處理，根據葯敏選擇敏感抗生素。3次治療失敗之後，抗生素調整空間有限，療程已經延長到極限，治療非常困難。因此，我們將"難治性幽門螺桿菌感染"界定為治療失敗≥3次。

【臨床問題8】"難治性幽門螺桿菌感染"處理基本原則是什麼？

實施個體化治療，遵照以下基本原則：(1)首先選擇不易產生耐藥性或耐葯率低的敏感抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮、四環素，敏感抗生素的選擇因人因地而異；(2)但對曾經同時使用上述3種抗生素，或其中任2種仍然失敗者，建議於治療之前做葯敏試驗來選擇敏感抗生素；(3)反覆失敗的患者，需要繼續治療時，必須首先對該患者進行"個體化整體評估"。

【臨床問題9】對多次幽門螺桿菌治療失敗的患者如何進行"個體化整體評估"？

對多次幽門螺桿菌治療失敗患者的"個體化整體評估"，是經驗治療的前提，也是再次治療策略的選擇依據。

評估內容包括：

(1)是否存在慢性萎縮性胃炎、腸化、不典型增生，等明顯的胃黏膜病變；

(2)根除幽門螺桿菌治療失敗原因，如耐葯、患者依從性、對常用抗生素過敏、不良生活習慣等；

(3)是否存在抗衡因素，如高齡、有嚴重軀體疾病等；

(4)是否存在由於反覆治療而導致的胃腸菌群失衡；

(5)是否存在青黴素過敏；

(6)是否存在明顯消化道癥狀而影響依從性等；

(7)既往治療方案、治療時機是否恰當；

(8)是否存在幽門螺桿菌生物學行為的改變(幽門螺桿菌定植在胃體時引起胃體黏膜萎縮，酸分泌減少，細菌球形變，因而其生物學行為發生改變而不容易被根除)；

(9)其他因素，如宿主CYP2C19基因多態性對質子泵抑製劑(PPI)代謝的影響、幽門螺桿菌菌株類型及毒力的影響、藥物相互作用，不良生活習慣等。

中西醫整合治療幽門螺桿菌感染的優勢

【臨床問題10】是否有基礎研究證實中醫藥對幽門螺桿菌的抑菌或殺菌作用？其可能作用機制是什麼？

已有基礎研究證實某些中藥、單體以及含中藥的黏膜保護劑在體外或動物在體實驗有確切旳抑菌或殺菌作用，而且對耐葯菌株也有殺滅作用。研究其機制可能是抑制幽門螺桿菌功能蛋白合成、破壞細胞結構、抑制生物膜合成、抑制毒力因子釋放、降低黏附力、調節免疫反應、抑制炎症因子釋放、調節胃內微生態、增強抗生素抗菌活性等途徑。

【臨床問題11】是否有臨床研究證實中醫藥對幽門螺桿菌的根除作用及臨床癥狀的緩解效果？

已有全國多中心隨機平行對照的臨床研究顯示三聯或四聯療法聯合中藥可以明顯提高幽門螺桿菌根除率，而且能減少三聯或四聯療法的藥物不良反應，對幽門螺桿菌治療失敗的患者也能取得較好的療效，包括根除率、癥狀等。在當前幽門螺桿菌耐葯情況下，聯合中醫藥治療是當前治療幽門螺桿菌感染相關疾病的新手段。

【臨床問題12】中藥四聯療法(中藥＋PPI三聯)是否與鉍劑四聯療法一樣有效？

已有隨機平行對照的全國多中心臨床研究顯示，在慢性胃炎患者首次和補救治療中，某些中藥四聯療法與鉍劑四聯療法的幽門螺桿菌根除率相當，但中藥四聯療法在改善消化不良癥狀方面具有優勢，同時聯合中藥治療組不良反應明顯減少。

【臨床問題13】中西醫整合治療幽門螺桿菌相關疾病可以縮短抗生素治療的療程嗎？

中西醫整合治療幽門螺桿菌相關疾病可縮短抗生素的療程，減少治療中不良反應。已有全國多中心臨床研究顯示鉍劑四聯10 d療法聯合中藥在幽門螺桿菌相關疾病的補救治療中獲得很好的療效，不僅減少了抗生素用量，而且獲得了非常理想的幽門螺桿菌根除率。

【臨床問題14】療程14 d的鉍劑四聯療法在聯合中藥治療幽門螺桿菌相關疾病時，其根除率是否優於單用療程14 d的鉍劑四聯療法？

目前已有臨床研究證實療程14 d的鉍劑四聯療法聯合中藥治療，不僅幽門螺桿菌根除率可以優於鉍劑四聯療法，而且不良反應明顯減少，這對幽門螺桿菌治療反覆失敗的患者是較好的選擇。

反覆治療失敗患者的"個體化整體評估"

【臨床問題15】對反覆治療失敗的患者，應暫停抗幽門螺桿菌治療(即"踩剎車")，如何理解和處理？

由於幽門螺桿菌在抗生素作用下自我保護而球形變，導致根除失敗，為了使其恢復活性，通常停抗幽門螺桿菌治療3～6個月，即所謂的踩剎車。但除了暫時停止抗幽門螺桿菌治療之外，對這些反覆治療失敗的患者同時還應該進行"個體化整體評估"(臨床問題4，9)和整體治療(臨床問題8)，首先應該做好下一次根除幽門螺桿菌的治療前準備(臨床問題16)，然後進行標準的抗幽門螺桿菌治療。

【臨床問題16】如何實現"難治性幽門螺桿菌感染"相關疾病的"個體化的整體治療"？

對"難治性幽門螺桿菌感染"的經驗治療是"標本兼治的分階段綜合療法"，具體分為以下3個階段：(1)治療前準備的個體化治療，此階段治療目的是梳理患者不利於接受標準治療的狀況，如患者有腸道菌群失調應調整菌群，有明顯消化道癥狀者，應緩解癥狀，以便增加患者接受標準治療時的依從性。也可服用中藥辨證論治。在準備階段雖然用藥時間和藥物因人而異，但一律不可使用抗生素及任何對幽門螺桿菌有抑制作用的藥物。患者癥狀緩解後停葯至少2周，於治療前必須重複13/14C－UBT檢測，確定為陽性者才能進入第2階段的根除幽門螺桿菌治療。(2)含抗生素的個體化殺菌治療。(3)鞏固療效的個體化治療，對有明顯癥狀者可對症治療，對治療中發生過腸道菌群失調者可服用益生菌2周。

【臨床問題17】如何理解和運用"幽門螺桿菌治療新路徑"——幽門螺桿菌感染的非抗生素療法？

治療幽門螺桿菌感染有兩個途徑：(1)抗生素直接殺滅作用；(2)非抗生素藥物的作用：通過影響炎症因子、增強黏膜屏障、改變胃內微環境以及影響幽門螺桿菌在胃內黏附與定植，從而抑制或根除幽門螺桿菌。"幽門螺桿菌治療新路徑"是指中藥、益生菌、黏膜保護劑等非抗生素類藥物在幽門螺桿菌感染相關疾病治療中的合理應用。有研究顯示(臨床問題12～14)，中藥在治療幽門螺桿菌及其相關疾病方面具有較好療效，具有一定的臨床應用前景。已有臨床研究證實，對幽門螺桿菌相關"病－證"具有治療作用的藥物有荊花胃康、溫胃舒、養胃舒、胃復春、摩羅丹等。目前臨床研究顯示不僅中藥(臨床問題10～14)，而且還包括某些益生菌(如乳酸桿菌、布拉氏酵母菌等)和黏膜保護劑聯合含抗生素的標準三聯或四聯療法能提高幽門螺桿菌根除率，減少治療中不良反應。其有效性和作用機制需要將來更多、更深入、更細緻的基礎和臨床研究來證實。

幽門螺桿菌相關疾病治療的

中西醫整合、"病－證"整合、標本兼治？

【臨床問題18】如何進行"病－證"整合，標本兼治？

"證"是中醫基礎與臨床的連接，也是中醫治療的關鍵環節。"病－證"結合、辨證論治是當今中醫藥治療幽門螺桿菌相關疾病的基本原則。辨證論治是一種個體化治療，就是根據每個患者癥狀、體征、舌脈特點，四診合參，確定中醫的證型，然後根據不同的證型給予不同的方葯(包括中成藥)治療。中醫藥治療主要是通過整體調節，同時也有一定的直接抑殺幽門螺桿菌的作用。中醫藥治療能夠改善幽門螺桿菌患者的臨床癥狀、提高生活質量。中醫藥辨證論治方案、"難治性幽門螺桿菌感染"中西醫結合治療和評價推薦方案詳見附錄。

附錄1　中醫藥辨證論治方案

一、治療原則

幽門螺桿菌屬中醫"邪氣"範疇，"邪之所湊，其氣必虛"，"正氣存內，邪不可干"，扶正祛邪是幽門螺桿菌相關病證的基本治則。根據其虛、實分治，實則瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補瀉並用。實者以濕熱為主，祛邪重在清熱祛濕。虛者以脾虛為主，扶正重在健脾和胃，補中益氣。

二、證治分類(主證必備，次症≥2項，參考舌象)

(一)脾胃濕熱證

主症：上腹痞滿或疼痛；口乾或口苦。

次症：口乾不欲飲水；食慾減退；噁心或嘔吐；小便黃。

舌象：舌紅，苔黃厚膩(圖2A)。

註：A：舌紅，苔黃厚膩；B：舌淡邊有齒痕，苔白；C：舌淡，苔黃

圖2 舌象參考圖

治法：清熱化濕，理氣和中。

主方：連朴飲(《霍亂論》)。

藥物：厚朴10 g 、黃連5 g、石菖蒲10 g、法半夏9 g、淡豆豉10 g、梔子10 g、蘆根15 g。

(二)脾胃虛弱(寒)證

主症：上腹隱痛或痞滿；喜溫喜按。

次症：口吐清水；食慾減退；疲乏；手足不溫；大便溏瀉。

舌象：舌淡邊有齒痕，苔白(圖2B)。

治法：健脾益氣，和胃安中。

主方：香砂六君子湯(《古今名醫方論》)。

藥物：木香6 g、砂仁3 g (後下)、陳皮10 g、法半夏9 g、党參15 g、白朮10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g。

(三)寒熱錯雜證

主症：上腹痞滿或疼痛，遇冷加重；口乾或口苦。

次症：食慾減退；噁心或嘔吐；腸鳴；大便溏瀉。

舌象：舌淡，苔黃(圖2C)。

治法：辛開苦降，和胃消痞。

主方：半夏瀉心湯(《傷寒論》)。

藥物：法半夏9 g、黃芩10 g 、黃連5 g、乾薑10 g、炙甘草6 g、党參15 g、大棗6 g。

附錄2　"難治性幽門螺桿菌感染"中西醫結合治療和評價推薦方案

治療方案：辨證口服中藥治療14 d，之後標準四聯西藥根除幽門螺桿菌治療14 d；辨證口服中藥治療14 d，之後標準四聯西藥根除幽門螺桿菌和辨證口服中藥同時治療14 d；辨證口服中藥治療14 d，之後標準四聯西藥根除幽門螺桿菌治療14 d，之後辨證口服中藥治療14 d(行標準四聯西藥根除幽門螺桿菌治療前後，辨證口服中藥的療程推薦為14 d，但臨床應根據患者具體情況酌情確定)。

評價指標：檢測幽門螺桿菌是否根除；消化道癥狀改善情況；全身癥狀改善情況。

委員會成員

組織單位：北京醫學會；中華醫學雜誌；中華中醫藥學會脾胃病分會；世界中醫藥學會聯合會消化專業委員會；中國中西醫結合學會消化病專業委員會；中國中西醫結合消化雜誌；北京醫學雜誌；胃腸病學和肝病學雜誌；中華健康管理學雜誌；中國微生態學雜誌；中國幽門螺桿菌信息中心

參與本共識表決的專家(按姓氏拼音排序)：陳誩(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心)；陳蘇寧(中國醫科大學附屬盛京醫院中西醫結合科)；成虹(北京大學第一醫院消化科)；遲莉麗(山東中醫藥大學附屬醫院脾胃病科)；杜奕奇(第二軍醫大學長海醫院消化科)；樊代明(第四軍醫大學西京醫院消化科)；郜恆駿(同濟大學附屬同濟醫院消化疾病研究所)；高文(北京大學第一醫院消化科)；韓英(北京陸軍總醫院消化科)；胡伏蓮(北京大學第一醫院消化科)；黃恆青(福建省第二人民醫院脾胃病科)；黃穗平(廣東省中醫院脾胃病科)；李慧臻(天津中醫藥大學第二附屬醫院消化科)；李建生(鄭州大學第一附屬醫院消化科)；李軍祥(北京中醫藥大學東方醫院消化科)；李延萍(重慶市中醫院脾胃病科)；李岩(中國醫科大學附屬盛京醫院消化科)；劉鳳斌(廣東中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科)；劉華一(天津市中醫藥研究院附屬醫院脾胃病科)；劉力(陝西中醫藥大學)；劉紹能(中國中醫科學院廣安門醫院脾胃病科)；呂有勇(北京大學腫瘤醫院腫瘤分子生物學實驗室)；任順平(山西中醫藥大學附屬醫院脾胃病科)；沈洪(江蘇省中醫院消化科)；盛劍秋(北京陸軍總醫院消化科)；時昭紅(武漢市中西醫結合醫院消化科)；唐旭東(中國中醫科學院西苑醫院脾胃病科)；唐志鵬 (上海中醫藥大學脾胃病研究所)；陶琳(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心)；王垂傑(遼寧省中醫院脾胃病科)；王化虹(北京大學第一醫院消化科)；王江濱(吉林大學中日聯誼醫院消化科)；魏瑋(中國中醫科學院望京醫院脾胃病科)；謝勝(廣西中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科)；徐燦霞(中南大學湘雅三醫院消化科)；楊桂彬(航天中心醫院消化科)；楊勝蘭(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院中西醫結合科)；袁傑力(大連醫科大學微生態教研室)；張桂英(中南大學湘雅醫院消化科)；張建中(中國疾控中心傳染病預防控制所)；張聲生(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心)；張學智(北京大學第一醫院中醫科)；張振玉(南京市第一醫院消化科)；趙魯卿(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心)；趙文霞(河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病肝膽病科)；鄭鵬遠(鄭州大學第五附屬醫院消化科)；周正華(天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科)

參與本共識意見徵求的專家(按姓氏拼音排序)：陳剛(中國健康促進基金會健康管理研究所)；陳燁(南方醫科大學南方醫院消化科)；崔梅花(航天中心醫院消化科)；丁松澤(河南省人民醫院消化科)；董欣紅(北京大學第一醫院消化科)；段麗萍(北京大學第三醫院消化科)；范竹萍(上海仁濟醫院消化科)；房殿春(陸軍軍醫大學西南醫院消化科)；馮桂建(北京大學人民醫院消化科)；洪海鷗(安徽省立醫院健康管理中心)；賈燕(解放軍陸軍總醫院消化科)；紀開宇(濟愛醫療消化科)；李紅(解放軍總醫院消化科)；李乾構(首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心)；李延青(山東醫科大學齊魯醫院消化科)；廖專(上海長海醫院消化科)；劉玉萍(四川省人民醫院健康管理中心)；陸紅(上海仁濟醫院消化科)；呂賓(浙江省中醫院消化科)；牟方宏(航天中心醫院消化科)；宋震亞(浙江大學醫學院附屬第二醫院消化科)；唐世琪(湖北省人民醫院老年病科)；王崇文(南昌大學第一附屬醫院消化科)；汪春蓮(中南大學湘雅第二醫院)；王芬(中南大學湘雅三醫院消化科)；王蔚虹(北京大學第一醫院消化科)；王學紅(青海大學附屬醫院消化科)；謝勇(南昌大學第一附屬醫院消化科)；許建明(安徽醫科大學第一附屬醫院消化科)；楊晉翔(北京中醫藥大學第三附屬醫院脾胃病科)；姚樹坤(中日友好醫院消化科)；姚希賢(河北醫科大學第二醫院消化科)；曾強(解放軍總醫院健康研究院)；張國新(江蘇省人民醫院消化科)；張群(江蘇省人民醫院健康管理中心)；張萬岱(南方醫科大學南方醫院消化科)；趙志剛(北京天壇醫院藥學部)；鄭小麗(衛生部北京醫院消化科)

共識意見整理秘書組：楊桂彬(航天中心醫院消化科)；馮碩(首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京市中醫研究所)；趙魯卿(首都醫科大學屬附北京中醫醫院消化中心)；高文(北京大學第一醫院消化科)；滕貴根(北京大學第一醫院消化科)

本文來源：中華醫學雜誌, 2018,98(26) : 2066-2072.

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