有時你對疾病的「誤解」，只因不了解這三個概念
前段時間孩子得了手足口，癥狀不輕，孩子奶奶給出建議：「小區有個大一點的孩子，之前也得了手足口，用了一種葯，吃了兩天就好了。要不我們也給孩子用用？」
這樣的對話是否似曾相識？相信很多人也遇到過類似的「親身經驗」和「成功案例」，今天，我想把同類型情況的三個概念一併解釋，以便在面對疾病時更加理性。
概念1：事後歸因謬誤（Post-hoc Fallacy）
我們先來看這兩則新聞標題：
《女子街頭昏迷！陌生大叔突然掏出一枚硬幣，神奇的一幕發生了》
《神了！旅客癲癇發作情況危急！鐵警用一把青菜竟使他轉危為安》
（具體新聞報道可自行搜索）
這些報道的新聞可信嗎？
感冒時你吃了某種藥物，感冒就好了，是藥物有效，還是疾病本身就可以自愈？最近換了口紅顏色，老闆就給你漲薪了，是口紅色號選的好，還是你本身就是如此地優秀？最近和女朋友吵了一架，股票就跌停了，是女朋友跟你八字不合，還是純粹的巧合？在很久很久以前，人們看到雞鳴後升起的太陽，是否也曾經感謝過公雞的努力？
這一類推理邏輯錯誤稱之為事後歸因謬誤（Post-hoc Fallacy），也稱「後此謬誤」，指的是雖然事件A發生在事件B之前，但這並不意味著是A導致了B，也就是時間上的先後發生的事件並不一定存在因果關係。
那麼，回到本文開頭手足口病的例子。從醫學角度來說，手足口是自限性疾病，沒有任何抗病毒藥物能被證實有確切的效果。大多數手足口病患者不管接受還是不接受治療，幾乎都會在7天內自愈。用事後歸因謬誤的思路來說，一個患手足口病的孩子生病期間喝了2天可樂，之後恢復健康，不能說可樂治好了手足口病。
概念2：虛假相關性（Spurious Correlations）
這一個邏輯誤區與上條類似，哈佛商業評論曾經有一篇《警惕虛假相關性》（Beware Spurious Correlations）的文章分享過很多數據的巧合，其中「iPhone手機銷量」和「樓梯摔落致死人數」的例子很有趣。
下表是2007-2010年iPhone手機銷量和樓梯摔落致死數量的總結。
下圖可以更清晰表現兩組數據「神奇的」相關性：
我們可以看到，從2007年開始，iPhone的手機銷量和美國樓梯摔落致死人數呈同步上漲的趨勢，相關性到達了99.5%。試想，我們能否推斷出「iPhone手機銷量上漲導致了美國每年樓梯摔落致死人數的增加？」這一結論么？
類似相關的數據比比皆是，推薦一個有趣的網址Tylervigen，當輸入「iPhone手機銷量」，可以找到數以百計的相關性高達99%的「相關」事件，見下圖：
比如，「iPhone手機的銷量」和「迪斯尼世界動物王國的遊客數」的相關性圖表。
更具有諷刺意味是下圖的表格，黃色的曲線是紐約州的謀殺率，曲線下方是一座山的輪廓，我們是否能得出山的輪廓影響謀殺率高低的結論呢？
這些數據不管看起來多麼相關，也不過是巧合而已。因為看起來趨勢高度相似的數據，並不存在著因果關係。
概念3：安慰劑效應（Placebo Effect）
安慰劑的歷史很悠久，早在1876年哈佛教授Edward H. Clarke出版的《美國百年醫學：1776-1876》中就提到了安慰劑的作用。書中也指出很多巫術或者偏方治療之所以有效，是因其自身的理念和疾病的自愈起到的作用。
Beecher是第一個量化安慰劑效應的科學家。他於1955年在《美國醫學會雜誌》(Journal of the American Medical Association)發表的一篇文章指出，在15項不同疾病的試驗中，1082名患者中有35％僅通過安慰劑便得到了令人滿意的癥狀緩解。該文章目前仍然是最常被引用的關於安慰劑效應的參考文獻。因此，在戰爭時期，因為鎮痛藥物的缺乏，Beecher嘗試用鹽水替代鎮痛劑給傷兵注射，而在注射鹽水後，很多傷員都表示疼痛得到了緩解。
同樣，1957年《Journal of Projective Techniques》上發表了另一個廣為傳播的故事。West醫生有位名叫Wright的晚期淋巴瘤患者，接受了所有的治療方案都顯示無效。患者頸部、胸部、腹部和腋窩長滿了橘子大小的腫瘤，肝脾也顯著腫大，醫生認為他最多活不過一周。
但Wright先生求生欲很強，他對一種叫做Krebiozen的新葯抱有很大的期望，並希望嘗試。然而由於病情太重，他無法參加新葯臨床試驗。他沒有放棄、糾纏著醫生為他注射了新葯。震驚的是，Wright先生的腫瘤在治療的一周後縮小了一半。注射了新葯的10天後，狀態不錯Wright先生出院了，並盛讚Krebiozen是一個奇蹟。
但臨床試驗發現這種新葯並無效果， Wright先生得到消息後陷入了絕望，腫瘤再次複發。但這次醫生決定幫助他。醫生告訴他，之前的那一批新葯因為運輸問題導致藥效不佳，現在得到了高濃度的Krebiozen，可以讓Wright先生再試試。
但實際上，醫生只給Wright先生注射了蒸餾水。神奇的事情發生了，腫瘤又縮小了！他又狀態不錯地過了兩個月。故事的最後是美國醫學會在全國範圍內宣布Krebiozen藥物毫無效果，Wright先生的腫瘤也再次複發，很快就去世了。
醫學中，證據按照其可信度被分成了從高到低的不同等級，個例、專家意見分處倒數第二、第一級別。前文提到的個例不代表高等級的證據，關於安慰劑效應，近幾十年的頂級的醫學期刊，如《新英格蘭醫學期刊》、《美國醫學會雜誌》、《柳葉刀》等發表了大量關於安慰劑效應有效的研究結果，且安慰劑效應已在醫學和心理學領域都得到了應用。因此新葯在臨床試驗中，必須通過隨機/雙盲試驗這一排除安慰劑效應的「金標準」的檢驗，才能被證實有效。在雙盲試驗中，受試者（患者）和試驗醫生都不知道藥物來自於試驗組、對照/安慰劑組。很多新葯未能上市，就是未能在試驗中證明藥效顯著優於對照藥物/安慰劑。
如果安慰劑效應有用，那是否應該鼓勵偏方的使用呢？要知道，臨床使用的安慰劑是沒有毒副作用的（如澱粉片），而偏方的成分和安全性就不得而知了。根據安慰劑效應，只有患者相信自己吃的是有藥效的葯，安慰劑效應才會發生。那醫生是否真能給患者處方安慰劑，而不讓TA知道呢？這就涉及到了醫學倫理問題：在非臨床試驗中，患者享有知情權，醫生必須清楚告知處方的是什麼藥物。如果患者知道自己吃的是安慰劑，安慰劑效應就不再有效了。
卓正內科醫生郭瀟點評：
因為我做心血管專科，日常接觸的中老年患者會偏多一些。不少客戶會問我，面對林林總總的朋友圈謠言文，怎麼向父母闢謠呢？很多看似有道理的謠言文章，除了對一些事實斷章取義外，更多地就是利用這幾種邏輯上的謬誤來簡單歸因，混淆視聽，達到自己不可告人之目的。
人體是一個非常複雜的系統，至今，科學研究也不能準確詮釋所有的生理過程，許多疾病的原因也不能夠簡單地歸結於一種或幾種因素。對於疾病的治療方案更是在反覆的實驗室試驗、臨床研究和臨床實踐中逐漸摸索、進步和完善。所以，醫生常常會說，「這個病因還不清楚」，「研究顯示這種治療有改善的可能」這樣看起來「模稜兩可」的話，正是科學技術發展水平所限。
卓正醫療的理念一直是「堅持循證醫學」，而循證醫學的三要素包括：當前最佳臨床證據，醫生個人臨床經驗，最終患者意願和選擇。這就是說，最終做出的決策並非考試卷上的標準答案，而是基於現有的科學技術水平，臨床證據，以及醫患共同協商參與後得出的「最佳選擇」。
卓正內科醫生李陶點評：
Everything we hear is an opinion, not a fact. Everything we see is a perspective, not the truth.（我們聽到的都是意見，而非事實；我們所看到的都是觀點，而非真相。）
---- Marcus Aurelius
批判性思維強調了在科學探索的過程中證據、邏輯的重要性，反對依靠權威和觀點，教會一個人能夠區分理性和感性。面對鋪天蓋地的發現、研究結果和新聞報道，如果不對其中的結論加以客觀的分析、推理、論證，就很容易就掉入到上文列出的「陷阱」中。
不知大家有無這樣的印象：新聞中常會有某藥物或診斷方法顯示出了驚人結果，即將改變某病現況云云。但數年後，這樣的神奇卻消失不見，大多數的原因就是金標準「隨機雙盲試驗」讓這些「神奇」變成了殘酷的現實—無效。因為看上去很美的結果，往往正是上文中提到的幾個謬誤所產生。
此文列出的常見邏輯謬誤恰恰是我們在臨床學習中「歸因」易犯的錯誤類型，因此時刻保持著批判性思維的態度去認知、記憶有助於臨床技能的提升。
參考資料：
1.Beecher HK. The Powerful Placebo. JAMA. 1955;159(17):1602–eecher HK. The Powerful Placebo. JAMA. 195
2.Beware Spurious Correlations. Harvard Business Review. JUNE 2015 ISSUE
3.《安慰劑效應》（Mind Over Medine）
4.《統計陷阱》
作者簡介：
張媛，暨南大學口腔醫學學士，美國埃默里大學（Emory University）公共衛生碩士，2013年5月加入卓正醫療從事行政工作。
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