美國德克薩斯州火災4名消防員傷亡調查報告
老說的話：本文為武警學院連旦軍教授翻譯自NIOSH公開發布的「消防員殉職調查報告」。這篇調查報告內容詳實，對4名職業消防員（2死2傷）的傷亡情況進行了詳細的還原分解，並對作戰行動的所有細節進行了分析，在消防員進攻行動、滅火戰術、風險管理、決策指揮、通訊、器材裝備（空氣呼吸器和熱成像儀）、消防員緊急求救、指揮員助理、現場力量保障、建築消防設施等方面，均給出了建議和相關的討論。
說真的，消防水帶打個圈、輔助進攻水帶的位置，這些看起來很小的事兒，都會決定消防員的生死。
所以，這篇文章值得讀至少十遍，如果你真的喜歡戰訓的話。
感謝連旦軍教授的巨大付出，翻譯這樣一篇非常專業的、長達26000字的文章，非常辛苦，極其艱難。
由於文章很長，因此分為五個部分發布，每篇5000字左右。
第一部分
一、事故信息來源簡介
2013年2月15日，在德克薩斯州某個娛樂場所火災的撲救過程中，由於火場突然發生轟燃，導致1名36歲的男性職業消防員（1號遇難者，下文以V1表示）和1名54歲的男性職業消防員（2號遇難者，下文以V2表示）犧牲，2名職業消防員受傷（下文分別以FF1和FF2表示）。
2013年2月19日，NIOSH通告該事故的發生。NIOSH從其所屬的「消防員死亡事件調查和預防項目」分部中派遣了1名職業安全健康專家和1名安全工程師，前往事故現場，於2013年2月24日至2013年3月1日期間，對該事故進行了調查。
在調查過程中，NIOSH調查人員接觸了消防局長、消防官員、州消防事務管理部門代表和當地的消防員工會代表；與該事故的事故指揮官、直接參与此次火災撲救的消防人員、受傷消防員、以及防火部門長官進行了調查訪談。NIOSH調查人員審閱了來自警察部門、普通民眾、州消防事務管理部門的圖片和錄像；此次事故中的遇難者、受傷者和指揮官的受訓記錄，事故救援調度記錄，犧牲消防員的屍檢報告；以及涉事消防局的「標準作業規程」。調查人員查驗、記錄了遇難者和受傷者所使用的個人防護服裝和空氣呼吸器及其維護記錄，並將這些裝備發往NIOSH的「個人防護技術國家實驗室」進行進一步的測試評估。
二、涉事機構和人員簡介
涉事消防局
涉事消防局轄區面積110 km2，人口78,000，所屬共5個消防站，110名全職消防員，年度運行經費9,000,000美元。日常人員和裝備為：5個泵浦車班組（最少配備人員3名），1個雲梯車班組（最少配備人員3名），4輛高級別緊急救護車（醫護人員同時也是接受過交叉訓練的消防員），1名大隊長，1名緊急醫護長官，1支可以從事有限空間救援、山嶽搜救、建築物坍塌和壕溝、高空、水上遇險事故救援等任務的特勤隊。該消防局平均每年接處警8,000~9,000起，平均響應時間為6.5min。在美國的「保險服務事務所消防等級劃分系統」中，該消防局為第2級（較佳）。
傷亡的消防員
消防員V1在該消防局工作了12年，時任班長。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2011-2012年間，完成了雲梯車操作、消防水帶和火場供水、特種技術救援等方面的繼續教育培訓。
消防員V2在該消防局工作了32年，時任班長。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2011-2012年間，完成了消防員被困情況下的指揮響應、被困消防員救助作業、呼吸器和個人防護裝備等方面的繼續教育培訓。
受傷的消防員FF1在該消防局工作了5年，時任消防員。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2011-2012年間，完成了被困消防員救助作業、呼吸器和個人防護裝備、建築物坍塌事故救援裝備、集水射流與突發火勢等方面的繼續教育培訓。
受傷的消防員FF2在該消防局工作了11個月，時任試用期消防員。他獲得了德克薩斯州以及該局所要求的所有消防員資質證書，另外在2012年，完成了火場緊急干預、呼吸器和個人防護裝備、消防水帶與火場供水等方面的繼續教育培訓。
著火建築物
該建築物始建於1945年，事故發生時內部面積為690m2，外形和結構見圖1。在美國消防規範中，該建築物在建設期間被歸類為商貿建築，當時當地的消防規範對該類建築不要求設置消防噴淋系統。該建築最後一次內部重裝發生在1960年，同時有關記錄顯示該建築於2011年曾得到許可證，用於置換建築物內部的機械設備，以及採用纖維水泥材質的互搭壁板替換原有的乙烯材質壁板。建築物內部設有燃氣和電氣設施，內牆表面採用木鑲板覆蓋，地面為混凝土墊基的乙烯材質。舞廳上方為人字形屋頂，賓果遊戲廳上方為木質規格材支撐的平屋頂，位於B面的廚房入口處設一處雨篷。
涉事消防局對該建築物的最後一次防火檢查記錄為2005年，檢查記錄中沒有備註該建築物存在任何問題。消防局對該建築物沒有做出過滅火預案。
圖1 事故建築物在火災發生前（左）、後（右）的俯視圖
（圖註：圖中標記出了建築物的A、B、C、D面。）
圖2 著火建築物的布局圖（圖註：未按比例繪圖）
消防供水情況
該建築物沒有設置消防噴淋系統。市政給水管網和消防栓位於馬路對面，在火災撲救過程中提供火場用水。
事故發生時的天氣條件
氣溫7.2℃，風力2級（風速2.2-3.1m/s）。
三、滅火救援的力量調動和戰鬥行動進展情況
1.滅火裝備和人員
（1）滅火救援的力量調動
接到火警後，該消防局在初始調度中調動了以下單位：
?泵浦車一班組（下文以E1表示），車上人員為班長V1、1名駕駛員（亦為消防車操作員，下同）、1名試用期消防員；
?泵浦車二班組（下文以E2表示），車上人員為1名班長、1名駕駛員、1名試用期消防員；
?泵浦車五班組（下文以E5表示），車上人員為班長V2、消防員FF1（為消防車的駕駛員）、消防員FF2（為試用期消防員）；
?雲梯車一班組（下文以T1表示），車上人員為1名駕駛員、1名班長、1名試用期消防員；（在此次事故響應時，該班組的舉高平台車因維修不在崗，故班組成員駕駛代班的一輛救援消防車前往現場）
?緊急救護二班組（下文以M2表示），車上人員為2名消防/緊急醫護員；
?1名緊急護理長官（下文以EMS1表示），根據該消防局的標準規程要求，他在事故現場同時承擔事故安全官員（下文以ISO表示）的職責；
?1名大隊長（下文以B1表示），駕駛消防局的指揮車前往現場響應。
在B1達到現場後，即刻承擔起事故指揮員的職責，他請求1輛雲梯車，1輛泵浦車，1個管理系統作為事故支援。支援車輛從相鄰轄區的互助消防局出發，當它們到達現場時4名傷亡消防員正被移出著火建築物。
事故指揮員也發出了第二級火警，該級別的增援力量包括：
?泵浦車四班組（下文以E4表示），車上人員為1名班長、1名駕駛員、1名消防員；
?緊急救護五班組（下文以M5表示），車上人員為2名消防/緊急醫護員。
（2）消防員個人防護裝備
事故救援過程中，V1、V、FF1、FF2在進入著火建築物時都穿著全副消防員防護服和裝備，包括防火服、防護頭套、頭盔、手套、消防靴、配有麥克的對講機、配有PASS裝置的呼吸器。在進入建築物之前，所有面具都按要求佩戴和連接。他們的呼吸器的流量測試、靜壓測試都符合時限要求。他們所使用呼吸器裝配的是30min、31MPa的氣瓶，都符合NFPA1981消防自給式空氣呼吸器標準和NFPA1982個人安全報警系統（PASS）標準的要求。他們的呼吸器經NIOSH「個人防護技術國家實驗室」檢測，也符合NIOSH認可的各項指標。
2013年1月，經第三方評價程序，確定涉事消防局的固定和移動空氣充裝系統都符合NFPA1989應急呼吸保護可吸入空氣質量標準，以及其他國家標準規範的要求。
2. 戰鬥行動進展時間表
根據事故發生過程中無線電通信所記錄到的、清晰可辨的信息，整理得到此次滅火作戰過程中從火場通信中反映出的消防響應和火場作業行動進展的時間表：
?23:19
調度中心接收到手機報警，報警者提供的信息包括：一個娛樂場所發生火災；不知著火建築物內是否有人員；停車場中沒有車輛停放；可以看到火焰從建築物中冒出。
?23:24
E1到達火災現場，班長V1通告E1班組根據火勢進入進攻作戰模式，由V1傳達滅火指揮命令。
T1到達現場。
EMS1提供了距離最近的消防栓的位置信息。
B1到達現場，向調度報告說一棟單層的商貿建築發生火災，在建築物B/C角上方的屋頂處可以看到火焰。B1開始承擔事故指揮員職責，命令採取進攻模式進行滅火作戰。
T1班長要求T1操作員攜帶「k型工具（一種破拆工具）」及其他工具到達前門。
EMS1達到現場。指揮員按程序要求指定EMS1擔任事故安全官員（ISO），並指定其在完成繞場偵察之後在C面選定其現場位置。
?23:26
指揮員要求互助消防局的1台雲梯車、1輛泵浦車、一個行政組到場響應。
V1通過無線電告知指揮員「將一條200ft水帶從前門處展開」。
指揮員做出認可答覆「收到。確認E1已位於前門處」。
T1班長報告：他們強行打開了建築物D面的一扇門，正在強行打開建築物C面的另一扇門。
?23:27
M2到達現場並進入備戰狀態。
E2到場，開始協助E1作戰。
ISO在建築物的後部建立起安全觀察點，位於建築物的C面。
T1班長報告建築物C面和D面的門已被強行打開，並保持關閉狀態。
?23:28
E2向指揮員報告他們正在設立現場供水、在M2和B1周圍鋪開一條水帶。
E5到場，被指揮員指定作為「緊急干預分隊（下文以RIT表示）」展開作業。
指揮員要求設立大流量供水。
E2班長報告他們正在進行繞場偵察、展開另一條水帶；得到指揮員的確認。
指揮員通過無線電要求「確認E1和T1已進入建築物內部」。
T1回復否認，「T1正在C面試圖打出一個通風孔」。
指揮員通過無線電要求「確認E1已進入建築物內部」。
E1班長V1向指揮員報告其班組成員已在建築物內部展開滅火作業。
?23:29
指揮員要求ISO和緊急干預分隊進行繞場偵察。
ISO通過電告指揮員RIT即將完成他們的繞場偵察，ISO自己的繞場偵察已完成3/4，正在尋找該建築的電源接線盒。
指揮員要求E2鋪開第二條水帶去協助E1；E2回復按其指示行動。
指揮員要求E1做出其人員、狀態、行動、需求四個方面的報告。
?23:30
指揮員向調度報告在建築物A/B角的屋頂處呈現較大的火勢。
V1在對講機里陳述道「那邊有一扇門我無法打開，如果打開它我們這裡的濃煙就可以從那裡排出去。我在繞場偵察時就試圖打開那扇門，但當時沒能打開它。」
指揮員命令T1去打開建築物B面的門。
T1報告門已打開，可供3人小組進入，並實施3人的入場行動。
指揮員在對講機內確認了T1班組的3人已經進入建築物，B面的門已打開。
?23:31
V1要求1條水帶增援。
E2人員入場，並得到指揮員和調度的確認。
E1操作員向指揮員報告罐車達到一半的餘量。
指揮員指示E2打開消防栓。
?23:32
ISO切斷位於建築物D面的配電盤中的空開器件、主開關器件。
來自互助消防局的增援雲梯車和泵浦車在開往現場的途中。
?23:33
E2操作員完成了對E1的供水作業。
T1班長報告他們班組3人從火場退出，其中2人將再次進入火場；指揮員確認收到該信息。
指揮員向調度確認需要1台增援泵浦車前往火場響應。
調度確認了互助消防局的增援消防車正在途中，調度會每10min通告一次增援情況；指揮員確認收到該信息。
E2班長向位於門口的消防員要求拉近水帶。
?23:34
指揮員向V1通告在建築物A/B角屋頂處仍然看到火焰從屋頂冒出。
E1操作員報告供水已建立完畢。
指揮員要求地方水、電部門參與事故響應。
調度要求指揮員對其無線電上的緊急狀態進行重設；指揮員確認接收到該要求。
?23:36
指揮員指派ISO前往C/D接角處「保持現場偵察」。
E2操作員通告指揮員他完成了「大功率供水」作業。
T1班長通告V1所有的水帶都已展開拉進火場。
E2班長向指揮員提問他們已實施的撲救行動是否取得滅火效果；指揮員答覆「從外部觀察看來，我認為你們已取得效果，火勢看來正在消減」。
?23:37
T1班長通告指揮員他們班組實施內攻的2人正在從建築物中退出以重裝呼吸器氣瓶。
?23:38
指揮員要求E1或T1的操作員在前門處布置排煙機；E5通告他們班組請求配合布置第二台排煙機。
指揮員通告實施內攻的班組他們的行動看來已取得一定效果，現場已經不再呈現可見的火災，只呈現很大的煙氣，外部人員已在前門處布置了排煙機組。
E2班長通告他們正在舞廳內，這裡非常熱，屋頂有燃燒現象，他們正在實施往火場深處推進的行動。
?23:39
指揮員回答「我認為你們正在獲得滅火效果，現在我們能看到的唯一一處火災仍在B面靠近A/B角的屋頂處，現場仍有大量的煙，我們正在前門處布置一組排煙機」（註：排煙機到位後即刻啟動）。
T1班組3人進入建築物；指揮員和調度都確認接收到該信息。
?23:40
VI告知指揮員他的呼吸器發出低容量報警，他與自己的同行消防員失去聯繫，他位於紅色水帶旁；VI向指揮員重複該條通話。
E1的實習消防員報告他自己位於紅色水帶旁，呼吸器處於低容量狀態。
?23:41
指揮員要求調度發出緊急撤離警報信號，同時指揮員通告所有場內單位撤離建築物。警報信號發出，同時指揮員重複命令「撤離建築物」。
E2班長報告他們班組已在建築物外部；指揮員確認收到此信息。
ISO向指揮員建議滅火作戰進入救援模式，並提出第二級火警請求。
?23:42
T1班長電告指揮員他聽到了消防員個人安全報警系統（下文以PASS表示）裝備所發出的警報聲。
指揮員請求第二級火警增援，緊急撤離警報信號關閉。指揮員在信號關閉後又一次發出撤離建築物的命令。
互助消防局的支援力量到場，請求分配任務。
?23:43
指揮員通知所有單位撤離建築物。
ISO通告有濃重的火焰燒穿屋頂，並向C面蔓延。
指揮員要求互助支援的雲梯車進入工作狀態。
指揮員通告所有單位撤離建築物。
指揮員要求E5班組點名（RIT作業就位）。
V1告知其呼吸器低容量警報關閉，請求給予其呼吸裝備，他仍然位於紅色水帶旁。
?23:44
指揮員回復V1，重複「沿著紅色水帶往外走」。V1告知指揮員「不行，指揮員，我做不到，因為有物體跌落在水帶上，我迷失了方向，請求派人來幫助我」。指揮員再次回復 「沿著紅色水帶往外走」。
T1班長向指揮員報告有一名消防員在紅色水帶處受困（受困位置距離水帶大約7-8米處）。
指揮員通告所有單位撤離建築物。
E1操作員向指揮員報告他已在車上支起水炮，請示是否進行射水。
指揮員命令T1班組撤離建築物。
?23:46
指揮員要求E5（RIT）班長做出狀態報告。
指揮員要求調度發出撤離警報信號。指揮員通告所有單位撤離建築物。
?23:48
麥克打開。
調度通過無線電提問「E1班長」的對講機是否遭受緊急通信擁堵。
E4在前往現場途中。
指揮員要求2輛救護車增援。
?23:50
互助雲梯車向指揮員報告就位，接到指令即可出水。指揮員要求他們立即往火場射水。
ISO通告指揮員有一名消防員從建築物內撤離出來。
指揮員要求調度派出醫療直升機。
?23:51
M2要求更多救護車增援；指揮員要求調度派出4輛救護車。
?23:52
ISO通告指揮員第三名消防員從建築物內撤離出來，提出第二架醫療直升機增援。
?23:53
T1電告他們需要人員幫助從門口處將幾名消防員轉移出來。
?23:55
互助雲梯車向指揮員報告屋頂開始坍塌；指揮員確認收到此信息。
E4在前往現場途中。
?23:59
T1班長通告V1距離他3m遠，需要人員幫助將其轉移出來。
?00:02
E4班長告知指揮員他們看到火勢重大，同時他們聽到一台PASS關閉。
?00:04
指揮員請求第三級火警增援。
?00:08
ISO通告指揮員V1已被轉移至門口處。
?00:09
所有消防員點名。
指揮員要求ISO在轉移VI後監督所有人撤離建築物。
?00:10
所有救援人員都處於建築物外部。
註：NIOSH，美國國家職業安全與健康研究院（National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH）。
（讚賞用於「讓消防員安全回家」計劃）
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靠山屯閑話
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