慢性萎縮性胃炎的診療現狀

引言

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜固有腺體減少為特徵，且常伴有腸上皮化生的一種慢性胃炎[1]。近年來的研究表明，慢性萎縮性胃炎是一種重要的癌前疾病，與胃癌的發生密切相關，80%以上的胃癌伴有萎縮性胃炎。我國是胃癌高發地區，多數患者的胃癌發生過程遵循「正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌」的演變模式。因此慢性萎縮性胃炎的早期診斷和治療是阻止其向胃癌發展，降低胃癌發生率的重要手段[2]。隨著內鏡和病理等技術手段的進步，慢性萎縮性胃炎的臨床診療水平也在不斷提高。

一、診斷

對於懷疑慢性萎縮性胃炎的患者，應通過胃鏡及病理確定診斷，並結合血清學檢查評估萎縮（及腸化）的程度和範圍，明確是否有Hp感染並評估癌變風險[3]。臨床常見的診斷方法如下。

1. 內鏡診斷

慢性萎縮性胃炎患者內鏡下胃黏膜呈紅白相間，白相為主，黏膜層變薄、皺襞變平甚至消失，部分黏膜下血管顯露，黏膜粗糙不平，可有黏膜顆粒、結節狀等表現。高清內鏡結合放大內鏡可使胃黏膜觀察更為精細，表現為胃小凹增寬、分布稀疏，並隨著萎縮程度加重和腸化生的出現而加重[3]。共聚焦激光顯微鏡對胃黏膜的觀察可達到細胞水平，可實時辨認胃小凹等細微結構變化，對不適宜接受活檢患者的診斷和組織學變化分級具有較高價值[4]。

2. 病理診斷

活檢組織顯示胃固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎。臨床可根據病理結果結合內鏡所見，做出萎縮範圍及程度的判斷。慢性胃炎有5項組織學變化和4個分級，組織學變化包括Hp感染、慢性炎性反應、活動性、萎縮和腸化，分級包括無、輕度、中度和重度4級[2,3]。

3. 病因診斷

Hp感染與慢性萎縮性胃炎的發展密切相關[5]，儘早明確Hp感染對預防疾病有重要意義。Hp檢測方法主要包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法主要包括快速尿素酶實驗、組織病理學檢查、細菌培養、基因檢測等；非侵入性方法包括13C或14C尿素呼氣試驗、糞便抗原檢測等[6]。

4. 血清學檢查

除內鏡和病理檢查外，血清學檢查也是診斷慢性萎縮性胃炎的有效方式，特別是對於癥狀較輕或無明顯癥狀患者的早期診斷。

胃泌素是由胃竇G細胞分泌的胃腸激素，可用於慢性萎縮性胃炎的早期診斷。在胃黏膜發生炎症時，其血清中的胃泌素濃度也會發生相應變化，胃竇萎縮時，G細胞數量減少、功能減退或喪失，胃泌素水平顯著降低[7]。

胃蛋白酶原 (PG I、PG II) 與慢性萎縮性胃炎的發生密切相關，血清PG I水平及PG I/PG II比值的下降可作為慢性萎縮性胃炎的診斷指標，ROC曲線統計分析顯示，在診斷萎縮性胃炎時，PG I水平特異性較高（80.0%），PG I/PG II比值敏感性較高（75.0%），診斷價值更高[8]。

二、治療

1. 藥物治療

慢性萎縮性胃炎常見的藥物治療方法包括根除Hp、改善胃動力、保護胃黏膜、改善胃黏膜病理組織學等。

1.1 根除Hp

慢性萎縮性胃炎伴Hp感染者首先要進行Hp根除治療，目前國內推薦的根除方法為鉍劑四聯療法（鉍劑+PPI+2種抗菌藥物），然而，部分患者對鉍劑不耐受，鉍劑的劑量、種類等使用方案尚不確定，鉍劑的臨床應用存在一些局限[9]。摩羅丹等中成藥用於Hp根除的研究多有報道並取得良好療效[10,11]。

1.2 改善胃動力

促動力葯可通過調節胃腸動力，改善患者上腹飽脹、噁心、嘔吐等消化不良癥狀，還可通過促進胃排空，減少膽汁、十二指腸液等反流物的胃內滯留時間，減少反流物導致的胃黏膜損害[12]。

1.3 保護胃黏膜

胃黏膜保護劑可加強胃黏膜屏障、降低損傷因子對胃黏膜的損害，促進胃黏膜上皮細胞再生，達到保護胃黏膜的作用，有效改善患者腹痛等癥狀[13]。

1.4 改善病理組織學變化

目前西藥尚無特定藥物用於胃黏膜病理組織學的改善，臨床使用一些維生素延緩進程，但確切療效尚在探索[12]。相比於西藥，中藥對胃黏膜病理組織學的改善具有特定優勢，有研究表明，摩羅丹單葯治療6個月，患者胃黏膜萎縮、腸化和異型增生均得到有效改善[14]。

2. 內鏡下微創治療

內鏡下微創治療是隨著醫療技術發展新出現的一種治療手段，其主要技術方法包括以下兩種：

（1）氬離子束凝固術。研究表明，慢性萎縮性胃炎伴異型增生患者接受氬離子束凝固術治療後3個月，胃黏膜可恢復正常[15]。

（2）內鏡下黏膜剝離術和切除術。其可針對性的將癌前病變組織徹底分離和切除[16]。

總之，內鏡下治療可有效治療慢性萎縮性胃炎，有快速、徹底的優勢，但患者術後需住院觀察並配合藥物輔助治療，此外，內鏡下治療存在一定風險及併發症問題，目前僅適於慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生患者[2]。

3. 支持治療

在藥物或內鏡治療的同時還可進行綜合支持治療，以提高治療效果。

（1）讓患者正確認識慢性萎縮性胃炎的治療方法及預後，消除患者顧慮，使患者保持良好心態，積極治療[17]。

（2）幫助患者建立良好的生活方式，囑患者合理飲食，避免過冷、過熱及刺激性飲食，如避免攝入辛辣食物、酒精等[18]。

綜上，慢性萎縮性胃炎的診斷和治療方式多樣，且隨著技術手段的進步，臨床上也在不斷探索新的有效的診療方式。及早的診斷識別慢性萎縮性胃炎並進行有效治療對阻止其向胃癌發展，降低胃癌發生率具有重要意義。

參考文獻

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