內鏡黏膜下剝離術

內鏡黏膜下剝離術

(endoscopic submucosal dissection，ESD)

是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來的新技術，內鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道＞2cm的病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。

一

ESD的優點

ESD 是一項先進的內鏡技術，可以實現對胃腸道表淺病變的治癒性切除，在避免外科手術及保留器官的同時，對病灶進行切緣陰性的整塊切除。

與傳統的 EMR 相比，它的優點在於可以對直徑大於 2cm 的病灶進行整塊切除，避免分片切除，進而避免局部複發。

整塊切除病灶後可以對其進行組織病理學分析，以確定是否是治癒性切除。

不管表淺病灶大小、位置及是否存在纖維化，ESD 均可對其切除，但是上述優點是以穿孔、出血等風險增加及手術時間較長為代價的。

它具有以下優點：

1、創傷小、不改變消化道結構、避免外科手術風險及減少術後生活質量下降等優點；

2、患者可接受多個部位多次治療；

3、使醫生獲得完整的組織病理標本以供分析；

4、對於面積較大且形態不規則或合併潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上的切除率，以減小複發概率。

5、在療效評估上，也是非常樂觀，據相關研究顯示：

胃早癌可實現較高的整塊切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2％~97.1％和100％。

食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90％~100％和87.9％~97.4％；病變局限於上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤深度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療後的5年生存率分別為100％和85％。

結直腸ESD的整塊切除率和治癒性切除率分別為82.8％和75.5％。

總之，ESD是一種經濟、安全、可靠的治療消化道淺表性病變的方法。

二

ESD的適應證

1、消化道巨大平坦息肉

直徑大於2 cm的胃腸道寬基息肉和無蒂息肉。

2、胃腸道早癌

ESD治療消化道早期腫瘤的適應證為無淋巴及血行浸潤、轉移，無論病灶位置及大小，均能應用ESD切除。

在日本，ESD已被確立為上消化道早期腫瘤內鏡切除的標準方法。

目前 ESD 治療早期胃癌適應證為：

（1）分化型黏膜內癌、無潰瘍發生；

（2）潰瘍、分化型黏膜內癌，病變直徑

（3）sm1浸潤分化型腺癌，無潰瘍發生，無淋巴即血行轉移，病變直徑小於30 mm；

（4）低分化型黏膜內癌，無潰瘍發生，病變直徑

對於年老體弱，有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌可視為相對適應證。

3、消化道黏膜下腫瘤

消化道黏膜下腫瘤（SML）是指一大類消化道上皮以下組織起源的實體腫瘤，包括平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、神經源性腫瘤、類癌、異位胰腺、囊腫、靜脈瘤等，對於直徑＞2 cm的黏膜下隆起需ESD治療。

表 1 胃癌 ESD 治療的適應證

表 2 結直腸病變 ESD 適應證

三

ESD的禁忌證

1、病變隆起試驗陰性（基底部注射生理鹽水後局部無明顯隆起），提示病變基底部的黏膜下層與基層間有粘連，腫瘤可能已浸潤至肌層組織。

2、心臟、大血管手術術後服用抗凝劑、血液病、凝血功能障礙者，在凝血功能沒有得到糾正前，嚴禁ESD治療。

3、 ESD在腫瘤剝離過程中技術難度高，耗時較長，清醒狀態下患者難以耐受，手術過程中上消化道的分泌物及胃腔內血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等。一般手術在全麻、氣管插管的狀態下進行較為安全。

四

ESD的準備

1、ESD的常用物品

常用物品：

消化道治療內鏡、高頻電發生器、針式切開刀，末端絕緣手術刀(IT刀)、鉤形電刀、圈套器、透明帽、熱活檢鉗、氬氣刀、金屬鈦夾、注水泵等；

常用的黏膜下注射液有：

生理鹽水，20%葡萄糖溶液、甘油果糖，生理鹽水稀釋四倍的透明質酸鹽、甘油稀釋四倍的透明質酸鹽，纖維蛋白原，1:200000腎上腺素，1:20000靛胭脂等。

2、ESD的術前準備

掌握無痛內鏡的適應證及禁忌證，詳細詢問患者的年齡，有無心肺疾患及高血壓病史，了解藥物過敏史，進行必要的術前檢查：血常規、凝血功能、血生化、心電圖、胸片等常規檢查。

應積極與患者及家屬進行有效的溝通，將無痛內鏡下 ESD 的目的、治療過程、安全性及其優越性告知，減輕和消除患者的恐懼心理，介紹成功的病例，穩定情緒，積極配合治療。

囑患者前一晚進清淡、易消化食物，術前 12h 禁食、水。

五

ESD的基本步驟

基本步驟如下圖所示：

下面詳細講解：

1.標記：

應用針形切開刀或APC於病灶邊緣0.5-1.0 cm進行電凝標記。

2.抬起：

於病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點約2ml，可重複注射，直至病變明顯抬起。上消化道黏膜下注射原則先肛側後口側。下消化道黏膜下注射先口側後肛側。

3.切緣：

應用針形切開刀、HOOK刀、IT刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜。緣切開時會引起出血．一旦出血要及時處理，可用治療器械電凝止血或熱活檢鉗電凝止血；邊緣切開過深時，會造成切開部位穿孔，可應用金屬夾夾閉，不必終止ESD治療。

4.剝離：

應用IT刀或HOOK刀沿切緣對病變黏膜下層進行剝離，切除病變以大頭針固定後送病理檢驗。

5.創面處理：

完整剝離病灶後要對創面進行處理，對出血點要進行止血：

面積較大或侵犯層次較深的創面，要應用金屬夾夾閉，防止術後穿孔的發生。

患者術後嚴格禁食，給予抑酸、抗炎、止血和保護黏膜等藥物，逐步開放飲食。

一般經過８周的質子泵抑製劑治療，術後較大的創面基本能癒合。

術後定期內鏡隨訪可了解創面癒合程度及病灶有無複發等情況。

六

ESD的併發症及其處理

1、出血：

出血多發生在術中或術後 24 h 內，操作中黏膜下反覆足夠注射有助於預防 ESD 術中出血；剝離過程中，少量滲血可直接用 0.9% NaCl溶液或2%冰去甲腎上腺素溶液沖洗，微小的出血可通過電凝治療，大血管選用熱活檢鉗燒灼，必要時可使用金屬夾進行夾閉治療。

在 ESD 術後應對創面所有裸露的小血管進行處理，必要時金屬夾夾閉創面，在創面處理時應特別注意，尤其是位於固有肌層病變，切除後殘餘的肌層非常薄，使用 APC 對創面血管進行電凝時易造成穿孔。現不主張以 APC 方式進行創面血管的處理。

術後常規應用質子泵抑製劑( 靜脈點滴) 3 d，可有效降低遲髮型出血的幾率，口服8周，可促進潰瘍面的癒合。

2、穿孔：

較小的穿孔可採用金屬夾夾閉並留置胃管觀察，穿孔較大內鏡不能閉合創面，或同時合併出血，應及時中轉腹腔鏡修補穿孔創面。

內鏡下金屬夾夾閉後的穿孔，經內科保守治，如胃腸減壓、禁食水和 PPI 治療後癒合，極少數較大穿孔需外科手術治療。避免術中發生消化道穿孔最重要的一點是在ESD 術中始終保持操作視野清晰。

3、狹窄：

狹窄形成主要是食管 ESD 後的併發症，也可能見於胃賁門及幽門前區 ESD 術後。

切除病灶的面積及周長與狹窄形成的風險高低有關。食管環周 ESD 術後的狹窄發生率接近 100%。ESD 術後導致的狹窄可通過應用激素以預防，治療可通過食管擴張。

七

ESD的術後護理

1、做好患者復甦護理，做好交接班;

2、 病理標本及時送檢;

3. 囑患者嚴格卧床休息24h，避免大幅度活動，觀察有無發熱、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血併發症;

4、術後禁食 48~72h，然後改為溫涼流質（米湯、麵湯，牛奶等），逐漸過渡到半流質飲食（軟麵條、粥等），禁食粗糙辛辣食物，半月內避免重體力活動，出血且創面較大患者延長禁食時間，遵醫囑給予營養、抗感染、制酸藥物應用;

5、ESD術中使用的金屬夾會隨著創面的癒合而自行脫落排出，做好患者解釋，消除患者顧慮。手術創面會形成潰瘍，一般 1~2 個月後完全癒合，囑患者定期複查隨訪內鏡。

6、術後病理為高級別上皮內瘤變、黏膜內癌、黏膜下層淺層癌有局部殘留及複發風險需密切隨訪！間隔3個月、6個月、12個月、1年、1年、1年共6次隨訪，必要時追加腹部增強CT，如有局部複發可以及時內鏡下切除！

作者：潘西川 來源：胃腸病

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