這類腎病好得快,複發也多-當兒童遇上腎病綜合征
兒童發生腎病,常見的形式就是以腎病綜合征起病。腎上線今天和大家一起來了解這類疾病。
兒童腎病綜合征
IgA腎病、微小病變、紫癜性腎炎、狼瘡腎炎、糖尿病腎病、局灶節段性腎小球硬化等等,這些都是具體的疾病名稱,但「腎病綜合征」不是具體的疾病名稱,腎病綜合征指的是大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫、高脂血症這樣一組聯合出現的疾病狀態。
小孩子得的腎病綜合征,原發性最常見。也就是說不是繼發於其他疾病。
這類腎病通常有誘發因素,比如孩子感冒或者是被蟲子咬了以後開始發病,出現水腫、尿里泡沫多的情況。這種水腫從眼睛周圍開始腫起,然後腫得越來越明顯。白天的時候,眼周水腫變輕、下肢的水腫漸重。半卧位的時候,水腫又會因為重力集中到背部、臀部。有水腫的地方,皮膚蹭亮而柔軟,按下去會有坑。
為什麼別的孩子感冒、被蟲咬不會誘發腎病,而腎病綜合征的孩子卻會出現這種情況?發病機制考慮與免疫調節異常、全身循環因子、以及足細胞先天結構異常有關。
為什麼會出現這麼多尿蛋白?
我們腎上線已經和大家多次說過,腎臟最主要的功能是過濾、凈化血液。正常情況下,血液里的蛋白質通過腎臟過濾時,大部分會被腎臟重新回收,僅有極少量的尿蛋白會通過尿液排出體外。而腎病綜合征的患者因為腎小球濾過屏障出了問題,使得原本應該回收的蛋白質漏了出去。
腎小球其實就是一團毛細血管球,這團毛細血管球的管壁超微結構如下圖所示,有三層結構,最上面好多隻腳一樣的是足細胞,中間一層是基底膜,下面一層是有孔的內皮細胞。而兒童腎病綜合征,足細胞出了問題。
腎病綜合征的孩子,正常的足細胞結構沒有了,取而代之的是足突瀰漫融合。足細胞是一種高度分化的上皮細胞,我們身體里,越幼稚的細胞越容易再生,而分化程度越高的細胞越不容易再生,因此,足細胞很容易出現損傷。
足細胞損傷後,相當於濾過的城門壞了,看守能力自然就薄弱了。不該跑的蛋白質趁機跑掉了,使得蛋白質大量漏到尿液中,血液中蛋白質減少。而血白蛋白減少,吸不住水,水就從血管內跑到比較疏鬆的組織中去,導致人出現眼周、下肢等部位水腫,就有了腎病綜合征的局面---大量蛋白尿,低蛋白血症,水腫。
兒童腎綜的蛋白尿程度很重,試紙測尿蛋白常大於3+,上醫院測尿蛋白肌酐比大於2000mg/g,血白蛋白小於30g/l。
修好城門的一線方案是
糖皮質激素
一般小孩子的原發性腎病綜合征,90%以上的患兒病理是微小病變,不像成人的腎病綜合征病理那麼多變,通常需要經過腎穿刺確立診斷後再治療。兒童原發性腎綜一般來說,可以無需腎活檢,直接根據微小病變開始經驗性治療。而修復好腎綜患兒的城門,不再漏蛋白,激素是一線治療方案。
有大約5%的小孩會在腎病綜合徵發病後1-2周自己就好了,原因尚不清楚,所以推遲幾天或者觀察1周,不行再開始激素治療也是可以的。
小孩腎病綜合征激素起效的時間比成人快,成人腎病綜合征有些激素起效時間長的要等到16周。但兒童不一樣,兒童在使用足量激素的4周內,90%都會完全緩解,剩下的通常也會在8周內緩解。激素起效越快通常預後越好,如果少於7天就緩解,以後頻繁複發、激素依賴的可能性會比較低。
激素8周仍然沒有反應的患兒,被視為「激素耐葯型」,這種情況通常需要腎活檢明確是否有其他腎小球疾病,比如FSGS。
小兒腎病綜合征的治療
初始治療通常足量激素(潑尼松60mg/天或2mg/kg/d)治療4~6周,隨後激素隔日用藥,隔日治療對生長影響比較小,因此完全緩解後(隔日激素每次40mg/m2或者1.5mg/kg,最大劑量隔日40mg),該隔日方法持續2~5個月,隨後逐漸減量至停葯。
這是《柳葉刀》近期總結的
兒童原發性腎病綜合征治療流程:
根據患兒對激素治療的反應,可以分為2類:
一類是激素敏感;
另一類是激素耐葯。
敏感的患兒初次治療完全緩解後,可能會經歷1次或者幾次複發後便不再複發,但還有相當一部分會頻繁複發。即便家長很小心,複發在很多時候仍然是不可避免的。
如果初次治療沒過多久就複發,意味著以後很可能會頻繁的複發。應對頻繁複發,管理的第一步武器是隔日低劑量激素來維持緩解。如果這個方法不奏效,仍然複發或者是出現激素明顯的副作用,如行為異常、股骨頭壞死、青光眼、白內障等難以接受的激素毒性反應,需要考慮激素的替代方案,如環磷醯胺、左旋咪唑,或者是他克莫司、霉酚酸酯。還不行,可以考慮利妥昔單抗以及其他免疫抑製劑。通常,選擇哪種二線方案跟醫生的用藥習慣、患者能承擔的治療費用等因素共同決定。
對於8周激素治療後患兒的病情仍然毫無好轉被視為激素耐葯型,激素耐葯型一部分加用他克莫司等免疫抑製劑依然可能達到緩解。
兒童腎病綜合征的預後
如果不治療,兒童腎病綜合征的死亡風險很大。絕大部分的兒童腎病綜合征治療效果相當好,激素或者是二線方案能使病情緩解。僅有少數患兒持續不緩解而逐漸進入終末期腎衰竭,也就是尿毒症,激素耐葯是預測未來進入終末期腎衰竭的重要因素。
並且,進入青春期以後,90%的腎綜患兒不再複發,長期緩解,抗戰勝利。
參考文獻:
1、Idiopathic nephrotic syndrome in children.the lanet
2、KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南
3、etiology,clinical manifestations,and diagnosis ofnephrotic syndromeinchildren
4、Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children
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