大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載46

俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。

原文：

134 太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊儂，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。

大陷胸湯方

大黃 六兩（去皮） 芒硝 一升 甘遂 一錢匕（1.5-1.8克）

上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

註解：

這一條可能摻雜了後人加的話在裡面，不全是原文，因為一上來就以脈論病，且只憑脈就得出結論，這不符合仲景一貫的方式。

第一二句說的是太陽病。脈浮且脈動數，條文中的解釋是有表證且有虛熱。加上頭痛發熱，微有盜汗，惡寒，這是典型的太陽表證了。這時候醫生用下藥，這是誤治。

用了下藥，理應津液變虛，所以這個動數脈變遲脈，也就是運行遲緩的脈，津液虛，「胃中空虛」了。胃虛則會有氣機不調的反應，諸如嘈雜，嗝逆，心下不舒，煩亂不眠，這裡謂之「客氣動膈」。

「短氣躁煩」，結合上文來看，也應該是因胃虛津虛所致。

「心中懊儂」，前面在梔子豉湯條文里學過，是偏向於虛煩的反應。

「陽氣內陷，心下因硬，則為結胸」，這個陽氣應該解釋為津液更為恰當，是在體表攻邪的津液因誤下而陷於內，於是結在了心下，如果有硬結，再加上前面說的「膈內拒痛」，也就是痛不能按，那就是結胸了。

如果在這種情況下沒有發生結胸，會怎麼樣呢？那就有可能發生以下這些證：「但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃」。這是濕熱黃疸，茵陳蒿湯的主證。也就是說，如果這個水熱不結在一個固定的位置，那就會郁於周身而成濕熱黃疸。所以各種病症之間是有聯繫的，異果同因，並非孤立。關於這幾條茵陳蒿湯的主證我們到後面在專門來講解。

仲景設方，峻下之劑，往往設有二方。大陷胸有丸藥，藥力偏緩；也有湯劑，藥力偏速。承氣湯也有大小承氣湯。以承氣湯為例，臨證為了穩妥起見，先用小承氣湯，如果中病且病不解再用大承氣湯。大陷胸湯和丸亦守此法。

原文：

135 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

註解：

這是一個完整的大陷胸湯醫案。

首先是「結胸熱實」，說明是熱證同時是實證。體內有形之於堵都可以稱為實證，結胸是其中最典型的。

脈沉說明病在里；脈緊說明邪盛。有說脈緊主寒主宿食，可見其中也是指的於堵的意思。

「心下痛」，這個是大陷胸湯的辯證關鍵，必須有痛，而且是不按就痛。這說明淤堵得很厲害。按之才痛的說明淤堵得不是那麼厲害，是用小陷胸湯。

當然，不是所有的痛都可以用大陷胸湯，還必須有「按之石硬」，才可以用大陷胸湯這樣的猛葯來攻。用手按壓身體來診病是很重要的。比如柴胡湯證有胸脅苦滿，有時候病人自己感覺並不明顯，那就需要藉助按診，按病人的脅下和肝膽經的循行路線，如果有明顯的痛感，或是藉助輕微捏擠和拍打，病人便有灼痛感和青紫，這也是可以證明的。承氣湯證和瘀血證在臨床上是必須要用手做腹診的，如果用手按腹部有抵抗和疼痛感，非宿食即瘀血。按診在日本發展的比較好。我們現在的醫生診病摸個脈，再問是什麼病就開方子，四診都是不全的。

原文：

136 傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

註解：

這一條講大柴胡湯和大陷胸湯的鑒別方法。

大柴胡湯證里有痞，有胸脅苦滿，其實這和結胸實質上是一樣的。在用藥上也大同小異，方法無非辛開苦破。大柴胡里的柴胡，半夏，枳實屬於辛開的範疇；黃芩，大黃屬於苦破的範疇。

如果只是結胸，「無大熱」，也就是沒有明顯的發熱，這只是結在胸和脅的區域。結在胸脅，津液自然往內走去攻結，於是縱有熱，也只能是頭微汗出。這時候就要用大陷胸湯。

由此可見大柴胡湯和大陷胸湯的區別：大陷胸湯的證比較單純，只是結在心下，所以只用攻破葯。大柴胡多了諸如發熱，往來寒熱，便秘腹瀉之類的表裡證和半表半里證，所以多了柴胡，枳實這樣疏通表裡的葯；又多了嘔和心煩這樣的胃虛津虛證，所以也就多了大棗，生薑，白芍這樣的葯，且芒硝和甘遂這樣的峻葯不宜，只用半夏降水。

原文：

137 太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。

註解：

這一條里有兩個問題需要注意：

第一，此條的結胸證是因為「重發汗而復下之」而引起的，可見汗與下引起的不一定都是陰證虛證，如果病人身體強壯，也有可能成為實熱的結胸證。

第二，此結胸為「痛不可近」，意思是不按也會痛，甚至於都不能接近。這是用大陷胸湯這樣的峻劑的指證。如果要按才痛，不按不痛，應該用小陷胸湯（黃連，半夏，栝樓）。大小承氣湯亦可用此法區別，腹部不按就痛的可考慮用大承氣湯；腹部按後才痛可考慮用小承氣湯。

這裡在順便說一下陷胸湯證和承氣湯證位置的區別。陷胸湯是水結在心下，心下包括胸的下部和腹的上部，其痛在這個區域。承氣湯是宿便結在腸道，其痛在正腹部區域。

「舌上燥而渴」，這裡指的是熱證。

「日晡所小有潮熱」是里實所致。為什麼里實的人這個時候會有潮熱呢？這就要結合經絡學來解釋了。日晡是太陽快落山的時候，大約5-7點，這是腎經所主的時間，里實的人，因為人體的自然模式，津液向里走攻瘀而不能外達，腎經是絡表的，只有在腎經主時之際才順勢稍能外達，於是發潮熱。潮熱不是大熱，是像潮水一樣一陣陣湧上來的熱，可見還是不持久的，只是借勢而已。

《傷寒論》部分藥物劑量換算備註：

1斤=16兩=248克=液體250毫升

1兩=24銖=15.625克

1斗=10升=2000毫升

1升=10合=200毫升

半夏一升=130克

吳茱萸，五味子一升=50克

附子大者1枚=20-30克

附子中者1枚=15克

強烏頭1枚小者=3克

強烏頭1枚大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

梔子10枚約15克

瓜蔞大小平均1枚=46克

枳實1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

如果中醫愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會受益匪淺！

人人都可以成中醫，未完待續！！！

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