針對難治型抑鬱的基於正念的認知治療

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抑鬱障礙（MDD）是現今世界第三大主要「致殘disability」原因。難治型抑鬱（TRD）導致大部分抑鬱個體社會功能嚴重受損（無法正常工作，社交與學習）。50％的MDD抑鬱症患者嘗試過2種或以上的足量足療程的抗抑鬱藥物治療，癥狀仍無顯著好轉，被視為難治型抑鬱。目前針對難治型抑鬱TRD的藥物和心理治療有效方式不夠，因此急需發展新的干預措施。基於正念的認知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）是一種新興心理治療療法，可有效緩解抑鬱癥狀，預防抑鬱複發。 MBCT是為時8周的基於團體的治療，正念冥想是其核心技術。基於正念的認知療法MBCT會教會抑鬱患者如何與抑鬱想法和感受建立一種新的積極關係。MBCT強調是降低患者反芻思維，提高自我關懷能力，增加接納度以及減少迴避行為。在本文中，使用的是MCBT的修訂版本，包括使用隱喻和修訂後的干預方案；我們將通過一位長期難治性抑鬱TRD女性患者臨床個案來對此進行討論。之後，本文簡要回顧目前MBCT現有研究和難治型抑鬱TRD治療的研究方向。

下文將統一使用TRD，Treatment-resistant depression代表難治型抑鬱；MBCT，Mindfulness-Based Cognitive Therapy代表基於正念的認知療法

難治型抑鬱的藥物治療

難治型抑鬱（TRD）是一個重要的公共衛生問題。持續性抑鬱症是北美排名第一的「致殘」因素，也是全球第三大主要「致殘」原因 (WHO, 2001)。TRD指經歷過兩種或兩種以上抗抑鬱藥物足量足療程治療後，抑鬱癥狀仍無法完全緩解，即可被視為難治型抑鬱(Khan 等,1991; Trivedi 等, 2004)。 TRD最常使用的治療策略是聯合用藥或換藥治療（詳情：難治型抑鬱症的影響因素，治療原則與案例分享），但治療有效性較差(Rush 等, 2006; Trivedi 等,2006)。這些研究表明，約有50％的抑鬱患者在接受兩種類型抗抑鬱藥物治療後，癥狀未得到顯著或完全緩解，這使得TRD成為一個重要的公共健康問題。

從社會心理角度來看，TRD患者傾向於某種特殊的反應模式，患有持續性抑鬱的風險性較高。與非難治型抑鬱的個體相比，TRD個體通常會表現出更多的負面情緒以及更易出現認知功能失調(Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Fava, 2002)。TRD個體往往會將抑鬱納入到自我概念中，愈發情緒低落、無助(Moore & Garland, 2003; Wright, Basco, & Thase, 2006)。這些個體往往會持續性、有意識地陷入消極、自我苛責的反芻思維中 (Moore & Garland)；他們的反芻思維具有選擇性，同時導致認知靈活性以及問題解決能力較低(Wright,2003)。TRD個體往往因藥物治療無效而產生絕望和無助感(Thase,Friedman, & Howland, 2001)；強化了對自我、世界和未來的消極信念。這些消極信念反過來導致迴避行為（活動水平下降，社交退縮）(Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl,1996; Zettle, 2007)。迴避行為進一步降低了體驗積極事件（消除負性信念和快感缺乏）的概率，造成患者癥狀的惡性循環。

TRD個體的治療效果不佳可能由多種因素導致，包括診斷錯誤，藥物劑量或治療持續時間不足等。此外，許多患者沒有按照醫囑服用抗抑鬱藥物 (Lin 等, 1995)，患者服藥依從性不佳的原因包括病恥感、昂貴的費用、較差的有效性以及副作用（鎮靜，體重增加或性功能障礙）(Barbee, Conrad, & Jamhour, 2004; Blier &Szabo, 2005; Papakostas, 2005; Quitkin, 1999)；我們認為這些因素屬於假性耐藥性。在最近一項多中心歐洲研究中，考慮到上述因素，Souery等人 (2007) 強調了大量與難治型抑鬱相關的臨床因素，包括共病焦慮或人格障礙、自殺風險、嚴重程度、住院次數、反覆發作，起病年齡（早），以及對首次抗抑鬱葯治療無反應。

目前還沒有高質量研究支持單獨心理治療對TRD的有效性。認知行為治療（CBT）被視為是抗抑鬱藥物治療的有效輔助手段（詳情：柳葉刀雜誌 ▎認知行為療法對難治性抑鬱長期有效且低成本高效益），但最近一項隨機臨床試驗（RCTs）的綜述研究發現，有關聯合治療有效性的研究證據好壞參半 (McPherson 等, 2005)。在該綜述研究中，兩項隨機臨床試驗支持CBT的有效性，而另兩項並未發現顯著治療效果。對於這些難治型患者來說，需要立即研究和開發創新治療手段。

基於正念的認知療法（MBCT）可以很好地滿足這種需求。美國全國性的報告調查發現，41~54％的抑鬱患者正在使用補充和藥物替代的方式，表明該方面的需求量很大(Eisenberg等, 1998; Kessler等, 2001)。正念冥想技術也頗受公眾歡迎，因為該技術可幫助個體較好控制抑鬱癥狀和其他健康問題 (Barnes, Powell-Griner, McFann, & Nahin, 2004)。MBCT成本效益優異，可以同時對許多個體進行治療（由2名治療師指導治療進行，共為時8周，每周2.5小時，可同時治療8~12名患者）。一旦正式治療結束後，個體仍可通過CD和治療手冊繼續練習正念；治療期間獲得的改善仍可通過後續練習鞏固並持續獲益。

預防抑鬱複發的MBCT研究

MBCT可基於團體治療，結合正念冥想訓練和認知行為CBT治療，主要針對反覆發作的重度抑鬱障礙患者(MDD; Segal, Williams, &Teasdale, 2002)。MBCT包括8個結構化，以教授技能為基礎的治療小節，每周一次，主要教授正式（如身體掃描和靜坐冥想）的冥想技術和非正式（如日常活動正念）的正念練習。除了每周的治療課程，參與者每周還需在治療室之外的6天中完成家庭作業。MBCT治療師還需對參與者進行抑鬱症和認知模式有關的心理健康教育。MBCT旨在教導患者如何與自己的想法、情緒和軀體感覺建立起新的關係（如，將想法和情緒作為頭腦中一閃而過的事件，而無需進行確認或將之視為是對現實的客觀反映）。與CBT強調校正功能不良的認知相比，MBCT教授的技能可使患者從習慣性的「自動化」的消極認知模式中「脫離」，為患者擺脫自動化功能不良的認知模式提供一種新的方法(Segal 等, 2002)。對於TRD個體來說，這一點尤其重要，因為MBCT直接作用於抑鬱相關的思維模式，從而降低複發風險(Teasdale 等, 2002)。

在最初的MBCT研究中，將之與常規治療組 (TAU)緩解期個體進行比較。研究顯示，MBCT可顯著改善有過三次或以上抑鬱發作次數個體的抑鬱複發癥狀(Ma & Teasdale, 2004; Teasdale 等, 2000)。在針對緩解期抑鬱個體的最初兩項MBCT實驗中顯示，在1年的跟蹤隨訪期間，與常規治療組被試相比，MBCT治療組複發率分別下降了42％(Teasdale等,2000)和54％ (Ma & Teasdale) 。隨後，某三項研究針對當時正患有抑鬱的個體進行了有關MBCT的研究調查。在一項開放試驗中(Finucane & Mercer, 2006)，被試為11名抑鬱發作患者；在完成MBCT治療後，被試的貝克抑鬱量表（BDI）分數從35.7下降至17.8，同時貝克焦慮量表（BAI）得分也顯著降低；其效應值分別為1.50（抑鬱）、0.77（焦慮）。

在另一項開放性研究中，Kenny和Williams對50名患者進行抗抑鬱藥物治療研究，並且在干預過程中可更換治療藥物(Kenny & Williams, 2007)。研究發現，43％患者癥狀緩解，BDI平均得分從24.3降至13.9。當未進行換藥治療時，效應值（d=1.04）也未出現顯著變化。實驗開始時的抑鬱癥狀嚴重程度與治療後的癥狀改善水平並無相關關係，共病自殺的TRD患者對MBCT治療反應性也無顯著差異。因此，即使對於伴隨自殺意念或重度抑鬱的TRD個體來說，MBCT也不失為一種安全有效的治療選擇。在另一項研究中(Eisendrath等, 2008)，其51名被試曾使用過至少兩種抗抑鬱葯進行治療，但都未取得有效改善；對他們進行MBCT干預後，抑鬱和焦慮癥狀顯著減輕。33％的患者進入癥狀緩解期，45.1％的患者BDI得分降低50％甚至更多，其效應值與Kenny和Williams的研究相似。

由於之後的三項研究未設置對照組或進行隨機化，因此抑鬱癥狀的改善不能直接歸因於MBCT。然而，Kingston及其同事對19名精神科門診患者進行了一項控制實驗，將常規治療結合MBCT干預與只使用常規治療進行比較；結果發現，聯合MBCT治療組的抑鬱（效應值d=1.07）和反芻得分（效應值d=1.16）顯著降低(Kingston, Dooley, Bates, Lawlor, & Malone, 2007)。在一項針對20名曾患有單相抑鬱和伴隨自殺意念以及行為的MBCT隨機控制研究中，Williams等人發現，與等待治療組相比，MBCT治療組被試抑鬱發作率顯著降低(Williams等, 2007)。

為什麼MBCT可有效治療難治型抑鬱？

除了可有效降低抑鬱複發率和有助於治療發作抑鬱的作用外，使用MBCT治療TRD群體還另有理論方面的考慮。MBCT是通過對抑鬱患者易複發進行認知分析而發展來的(Segal, Williams, Teasdale, & Gemar, 1996; Teasdale, Segal, & Williams, 1995)，MBCT作用於以下兩方面：（1）MBCT作用於患者消極的認知模式，以及（2）這種認知改變可有效預防癥狀發作。這些研究表明，對於已康復的抑鬱患者來說，輕微惡劣心境激活的思維模式與抑鬱發作時的思維模式類似。在癥狀緩解的患者中，這些由惡劣心境重新激活的消極思維模式進一步升級從而導致癥狀的再次複發(Teasdale & Barnard, 1993)。

那些可能導致個體抑鬱複發的認知模式形成後，也會積極活躍在持續性抑鬱癥狀中(Kenny &Williams, 2007)，成為難治性抑鬱TRD癥狀維持的驅動力；因此，對於難治型抑鬱來說，MBCT是一種有效的治療選擇。鑒於其最初目的是為了防止癥狀複發，我們對最初的MBCT治療指南進行了修訂，以治療抑鬱以及難治型抑鬱患者群體。本文後面的治療個案中會提到相關的修訂內容。

MBCT強調改變個體與思維間的關係，而不是試圖直接改變思維內容(Segal 等, 2002; Teasdale等, 1995; Teasdale等, 2000)。當抑鬱患者認為「我很壞，我有缺陷」時，CBT治療師可能會質疑這句話的可靠性，然後幫助患者發展出替代性或更客觀的觀點。不同的是，MBCT治療師教會患者意識到，「我有一種想法：我很壞，我有缺陷」，意識到這只是一種想法，不代表客觀事實，然後不要過分解讀和聚焦。這種「將個體從抑鬱想法中解離」有助於減少個人對抑鬱想法和感覺的認同，有利於個體從多維的角度認識自我(Frewen 等, 2008)。這也讓個體意識到想法並不代表事實(Segal 等, 2002)。對於許多抑鬱個體來說，擺脫自動化思維可能會顯著緩解抑鬱癥狀，提高情緒管理能力以及對惡劣心境的接納(Fresco, Segal, Buis, & Kennedy,2007)。MBCT通過以下五因素改善難治性抑鬱的癥狀：正念，降低反芻思維，提高自我關懷能力self-compassion，減少迴避行為以及提高負面情緒的接納能力；。

1、正念--MBCT的核心組成部分---與提高情緒管理能力有關(Arch & Craske, 2006; Linehan, 1993)。它指的是對個體內在和外在環境的抱持一種非評價性的意識，只專註於有限的當前體驗上(Brown & Richard, 2003)。正念練習教會抑鬱個體從負性認知過程或「螺旋式向下」的消極思維中解脫出來。

2、反芻通常指專註於抑鬱癥狀及其原因、意義和後果的一種重複、侵入性、消極的認知模式 (Brosschot, Gerin, & Thayer,2006; Treynor 等, 2003)。反芻可能是維持抑鬱障礙的一個重要驅動力(Nolen-Hoeksema, 2000)。TRD個體傾向於認為反芻有利於自己擺脫惡劣心境，但這種反應風格似乎進一步加深了抑鬱癥狀。這種自我持續的循環會使輕微和短暫的情緒波動升級為嚴重和「致殘性」的抑鬱狀態 (Segal 等, 2006)。數項研究指出，減少反芻思維可作為抗抑鬱藥物治療有效性的重要潛在中介因素(Kingston 等, 2007; Watkins 等, 2007)。研究發現，正念冥想可降低抑鬱患者的反芻水平，即使是那些曾接受CBT治療的個體(Broderick, 2005; Ramel 等, 2004)。這表明，正念冥想可以在CBT之外提供額外的益處。

3、提高自我關懷能力，可有效緩衝消極自我感受或情緒的負面影響(Leary, Tate, Adams, Allen, & Hancock, 2007)。Kuyken等人在1年的時間內對緩解期患者進行研究發現，在維持治療效果上，MBCT與抗抑鬱藥物的預防癥狀複發有效性相似。在一項二級分析研究中，自我關懷能力是MBCT預防抑鬱症複發的重要調節因子(Kuyken, peronal communication, 2009)。因為難治性抑鬱TRD患者通常表現出高水平的自我苛責，因此MBCT中的提高自我關懷能力對於這一群體十分有用。

4、提高對負面情緒的接納與容忍，強調正念訓練的觀察和監控技巧可以增加患者對內部體驗（即使是負面體驗）的容忍程度(Linehan, 1993)。從功能上看，正念練習可視作是一種暴露治療（exposure procedure）程序；個體中立客觀地看待那些負面消極的抑鬱想法和情緒，以降低對負面情緒的反應強度和減少迴避行為(Baer, 2003)，進而減輕負面情緒(Allen, Chambers, & Knight, 2006)。提高對抑鬱的接納水平，降低對負面情緒的迴避，有助於減輕總體的負面情緒(Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006)。這是MBCT會教授的一種技能，它有助於個體更充分地參與到自己的生活中，對新行為進行正強化。這種技能對於TRD個體來說至關重要，因為他們會經常迴避大多數（即使不是全部）生活領域（如工作、學習等），從而強化了迴避行為。

個案描述：張紅(化名)

張紅，49歲，女性，慢性難治型抑鬱患者。通過仔細詢問，她報告自兒童期就一直處於抑鬱情緒中。她能夠清晰地描述之前四次抑鬱發作情況；雖然接受過抗抑鬱藥物和心理治療，但每次抑鬱發作都比上次發作的時間長。雖然這次抑鬱癥狀發作可能與最近的生活壓力有關，但之前癥狀發作並沒有明顯的應激誘因，抑鬱癥狀忽然襲來。

她的這次抑鬱發作起於1年前，當時張紅就開始尋求精神科醫師的幫助了。過去，她嘗試過各種藥物和心理療法，包括歷時數年的精神分析治療。在這次發作期里，張紅前後服用文拉法辛進行治療，產生了些許積極效果，但同時增重40斤。然後她換藥（安非他酮）服用，但未發現有任何改善作用。她也服用過舍曲林，同時用鋰鹽作為補充藥物，但治療結果依然不盡人意。除了抑鬱癥狀，她還出現焦慮和入睡困難癥狀，包括過早醒，睡眠中斷和難以入睡，經常僅在白天小睡一會兒，但很久都沒有好好睡一覺了。她嘗試過多種安眠藥，沒有一種可有效緩解睡眠問題。她的精神科醫師也推薦了其他藥物，但張紅癥狀仍未出現改善。在服用多種抗抑鬱藥物失敗後，她被轉介進行MBCT治療。

儘管職業生涯很成功，但張紅仍認為自己很失敗。她難以集中注意力以及專註於工作，也無法從喜愛的活動中獲取以前的樂趣，她發現工作已經耗盡了她所有精力。她變得越來越孤僻，不願意與丈夫和孩子溝通交流，出現抑鬱心境、嚴重失眠、食慾性慾減退、社交迴避、以及缺乏精力等癥狀。她報告自己未曾有過自殺想法，但卻希望自己患上一種致命疾病或就這樣直接消失。她從沒有過自殺嘗試，也從沒要求住院治療。

張紅還出現了創傷後應激障礙殘餘癥狀，這似乎與童年期遭受過性虐待有關。她從5歲起就遭受性虐待直至10歲左右，偶爾會有閃回和噩夢，甚至極度焦慮和侵入性畫面。她在之前的心理治療中討論過這件事，但並沒有任何幫助。

張紅認為，自己的抑鬱癥狀可能是由於近期生活中的壓力導致的，她的子女最近也正處於特殊階段。在張紅剛接受治療時，她的兒子剛從大學畢業，正在找工作；女兒還有幾周就要結婚了，即將到來的婚禮給她造成了很大的壓力。對即將到來的婚禮的擔憂在她的心中有很大的影響。張紅工作上也遇到了困難，在最近一次會議中，她覺得自己被老闆出賣了。她說自己有嚴重的拖延，只有任務快到臨界點才開始處理。她最近考慮過申請殘疾人證提早退休，她對是否存在某種有效治療方法可以解決自己目前的問題，持質疑和絕望的態度。

針對張紅進行的基於正念的認知行為治療

MBCT干預手段最初是由Segal等人 (2002)提出的，但針對張紅的難治型抑鬱TRD癥狀，我們進行了特殊的修訂, 旨在通過增加對當下情緒體驗保持中立客觀的態度來提高情緒管理能力，習得脫離負面思維和感覺的技巧，從而提高接受度以及減少經驗性迴避行為。在張紅的案例中，必須對MBCT治療手冊進行修改；因為最初版本是針對處於緩解期患者所設計的，重點是預防複發。而我們的患者目前正處於抑鬱發作期間；因此, 需要根據當前具體抑鬱癥狀進行特殊調整。如將類似，"當你抑鬱時" 替換為 "注意目前的抑鬱情緒體驗是什麼樣子的"。此外, 我們納入了幾種在接納承諾療法ACT，Acceptance and Commitment Therapy中經常使用的練習和比喻 (ACT; Luoma, Hayes, & Walser, 2007; Zettle, 2007) ，幫助患者有意識地關注自己當下的體驗。

以下治療方案節選自王翼心理工作室（抄襲轉載可恥）

1、第一次治療小節中，我們進行了有關抑鬱和反覆發作的心理健康知識教育；從已發表的研究數據--包括整個生命階段抑鬱（作為一種慢性疾病）發展以及複發情況的各種圖表數據。了解這類信息有助於減輕對持續性癥狀和複發癥狀的內疚感，同時也強調了制定有效治療和預防複發方案的重要性。

2、第二次治療小節引入了想法壓抑實驗，這項練慣用來比喻，接納癥狀的存在和放棄試圖擺脫癥狀的掙扎反而更有助於疾病的恢復。接納負面情緒與癥狀，而不是急切地想要控制或掙扎以擺脫。張紅開始明白, 試圖擺脫負面情緒和抑鬱不是有效的應對方法, 事實上, 這種策略可能會適得其反。

3、在第三次治療小節中, 我們向張紅呈現了以下等式: 癥狀=抵抗 x 痛苦(如, 軀體疼痛或情緒痛苦, 如抑鬱；Young, 2004)。有幾個例子可以用來解釋這個等式。如果某人患有入睡困難, 並試圖通過對抗來強迫自己入眠, 那麼睡眠的問題會愈發嚴重。另一方面, 接受自己在某幾個特定的夜晚無法得到充足的睡眠 (即降低對無法入睡的心理抵抗) 可能會入睡地更快, 或至少可以減輕額外的負面和痛苦情緒（抵抗當下體驗的副作用）。

4、在第四次治療小節中教會患者： 迴避抑鬱情緒實際上會加重抑鬱症帶來的痛苦。雖然迴避行為會在短期內緩解癥狀, 但從長期來看，它們不僅無法解決問題, 還可能使抑鬱癥狀惡化 (Zettle, 2007; Zettle & Hayes, 2002)。張紅之前也曾迴避抑鬱情緒，過分專註於工作，迴避社交活動，甚至避免與家人進行交流。通過治療，她意識到自己不知何時在慢慢遠離那些增加生活樂趣的事物, 並嘗試改變這種情況。

5、第五次治療小節中, 引入了一個非常有用的隱喻。溫斯頓·丘吉爾（二戰時的英國首相）稱自己的抑鬱狀態為 "黑狗" (black dog；Johnstone, 2006), 將抑鬱發作的那天稱為「黑狗回來了」。這個比喻就是個體回應抑鬱癥狀的背景下提出的。抑鬱個體對「大黑狗」會產生一系列的反應, 從恐怖到好奇。對這個比喻進行的討論使患者把他們的抑鬱癥狀概念化成某種事物，對這些事物患者不同的應對方式是造成癥狀是否改善的重要因素。對張紅來說，這一點尤為突出, 她甚至在某些時刻意識到，不再將抑鬱當成是自己的敵人, 自己可以和它共存, 而不是擔心害怕它再次發作而畏畏縮縮地生活。

6、第六次治療小節中，另一項練習旨在強調正念接納，允許癥狀起伏，帶著癥狀過富有意義的生活。張紅需要寫下某些必須改變的事物，只有這樣自己才能正常生活。她選擇改變自己的抑鬱癥狀。她認為, 如果不首先擺脫抑鬱症, 就不可能過上幸福美滿的生活。張紅把這個寫在卡片上, 並放在口袋裡, 這時我們提出了 "驢子僵局" 的比喻 (Luoma等, 2007)，即越用力拉驢子（犟驢子），驢子就越是抗拒。讓驢子動起來的方法是在它旁邊一起移動, 然後引著它朝你想去的方向前進。當將這應用於張紅的抑鬱症時, 她在不斷試驗的情況下發現，擁有完整和有意義的生活不是要擺脫抑鬱症, 而是要與它一起前進, 而不是抵抗和鬥爭。這樣, 她開始意識到，即使抑鬱癥狀存在，自己仍可以正常生活，而不需要一直壓抑自己的生活直到抑鬱癥狀得到解決。同時，張紅認識到, 儘管自己患有抑鬱症, 但仍可以在家庭和工作中發揮作用, 儘管無法達到狀態良好時的正常效率。她開始理解，她並沒有如此不堪。她甚至開始在與老闆互動中自信果斷地說出自己的看法，儘管她的抑鬱癥狀一直都存在，這反過來也減輕了她的無助感。

7、第七次治療小節，以第三人稱視角觀察想法，通過治療使張紅開始意識到自己的想法就只是想法, 而不是事實。短暫的、專註於呼吸的靜坐冥想是一個標準的、可引起張紅共鳴的MBCT練習。當某些負面想法出現時，她能及時意識到它們。在治療中治療師要求張紅以第三人稱視角問自己：「張紅在想什麼？」。她在這項練習中意識到, 自己可以真正以中立客觀的視角觀察腦海中出現的各種想法。

8、第八次治療小節,旨在改變她與抑鬱間的關係。（Frankenstein exercise，最初用於基於正念的放鬆技術中）。張紅扮演 "受害者" 角色, 治療師扮演 "抑鬱怪物" 角色；結束後，角色翻轉再進行一次。這種練習幫助患者理解：當在扮演受害者角色時,張紅可能會出現以下情況：她可能會在「怪物」攻擊面前退縮, 或迴避, 又或是接近它, 握緊它的手臂, 並把它引向她想去的方向。所有的可能性都被這一組組 "怪獸" 和 "受害者" 表演出來了。我們以一種隱喻的方式討論了如何應對抑鬱，強調了正念狀態雖不會改變「怪物」, 但卻可以使它變得不那麼強烈和可怕。這種有意識、堅定果斷的的反應(握住手臂和主導它的方向) 讓張紅在不需要改變或抵抗抑鬱的情況下，開始找回對生活的控制感。張紅接著開始看到, 儘管抑鬱癥狀時刻伴隨，但她可以像以前一樣，開始嘗試參與更多令人愉快的活動；而不必等到抑鬱消失後才能繼續生活。這一點在積极參与家庭體育活動中尤為明顯。

9、第九次治療小節，討論期望與抑鬱和自尊的關係。幫助抑鬱患者設定更現實合理的期望值是維持自尊水平（自我價值感）的關鍵。事實上，抑鬱個體傾向於為自己設定不切實際的高期望值, 然後對自己未能實現這些期望而自我苛責。下面的等式可簡單地用來描述自尊, 成就和期望之間的關係:自尊=成就/期望。

相比於提高成就水平，將期望值調節至現實水平更有助於患者提高自我接納程度。抑鬱症個體的期望值往往設置地過高以至於即使取得了很好的成就, 但仍無法達到自己的期望值。幫助張紅了解並設置合理期望 (婚姻、子女和成功的事業) 有助於提高她對自己的接納度和滿意度。反覆發作的抑鬱癥狀不等同於自己無能。

總結與反思

張紅的抑鬱發作癥狀不受控制，這在抑鬱複發中很常見(Segal, Williams, & Teasdale, 2002)。絕望和無助感會降低她對抑鬱症治療的依從性。在這次癥狀發作期間，張紅表示自己並沒有對本次治療抱有太大期望，這種信念降低了她的治療投入度。此外，消極認知強化了張紅對藥物治療的悲觀看法。對活動的迴避減少了接觸生活中潛在正強化的機會。

張紅的童年創傷史也可能是其對藥物治療無反應的原因之一。Nemeroff（2003）及其同事探討了童年創傷是如何影響抑鬱個體的治療反應性（Nemeroff等，2003）。結果發現，曾遭受過虐待的個體通常對單一治療無反應，無論是抗抑鬱藥物還是心理治療，所以需要進行聯合治療才能取得最佳治療效果。這幫助解釋了在治療類似張紅這樣的患者過程中遇到的某些問題，以便制定更有效的治療方案。當然，生理和心理因素也在其中起著重要作用；例如，Nemeroff及其同事已經證實，這些有過童年虐待史個體的海馬區體積減小，影響了由創傷經歷激活的記憶存儲和提取過程（Nemeroff等，2006；vythilingam等，2002）；這又反過來影響了他們加工並有效整合新信息的能力。

同樣，Post及其同事(Post, 2007; Post & Weiss, 2004) 提出，不同類型和強度的壓力可能會導致不同程度的大腦敏感化，類似於恐懼的條件反射作用。即使是在潛在壓力下，如果條件充分，也可能會引發情緒障礙。Post假設，隨著抑鬱癥狀複發次數的增加，所需的觸發刺激也越來越少，導致個體癥狀更易再次發作，治療更困難。Post的研究--包括動物杏仁核與人類癲癇--表明，一旦癥狀再次複發，之後進行的藥物治療有效性會逐漸降低，導致個體患上TRD。這項研究強調了發展早期預防干預和藥物治療替代方案的重要性。

但MBCT也存在一個潛在局限性，即個體連續在8周時間內參與治療以及完成家庭冥想作業，是需要很強大的治療動機的。有些人懷疑抑鬱患者是否存在足夠的治療動機以及注意力，但張紅的個案以及前面提及的開放研究顯示，TRD患者確實可以習得某些技能並從中獲益(Eisendrath等, 2008; Finucane & Mercer, 2006; Kenny & Williams, 2007)。事實上，由於抑鬱癥狀的存在，這些患者會非常積極地參與MBCT治療。我們還不定期舉行「病友團聚會」以鞏固（完成治療）患者的治療效果。

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