2018年全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關「病-證」共識
幽門螺桿菌與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的發生髮展密切相關。1994年幽門螺桿菌被世界衛生組織列為胃癌發生的I類致癌因子，胃癌發生與幽門螺桿菌感染密切相關，根除幽門螺桿菌可降低胃癌的發生率。
中國是幽門螺桿菌高感染率國家，同時也是胃癌高發國家。
【臨床問題1】幽門螺桿菌根除率逐漸下降的原因是什麼？
幽門螺桿菌根除失敗的原因是多方面的，包括治療不規範、治療方案不適合該患者、患者依從性以及幽門螺桿菌耐藥性等。其中幽門螺桿菌耐藥性是導致幽門螺桿菌根除率越來越低的主要原因。所以，如何避免幽門螺桿菌耐藥性是提高幽門螺桿菌根除率的關鍵。從群體角度，規範抗生素應用，是減少抗生素耐葯的關鍵；從個體角度，選擇敏感抗生素，進行「個體化整體治療」是提高根除率的關鍵。
【臨床問題2】通過延長療程和增加藥物劑量可以提高幽門螺桿菌根除率嗎？
為了提高幽門螺桿菌根除率，幽門螺桿菌治療方案的療程已經從7d逐漸延至10d、14d，是否還能繼續延長？目前無論國內外幽門螺桿菌治療共識，其療程都≤14d，但在補救治療中，對甲硝唑可以優化劑量（增至1.6g/d）以克服其耐藥性。但無論延長療程或增加藥物劑量，不良反應都會隨之增加。
【臨床問題3】幽門螺桿菌反覆治療是否對腸道菌群產生影響？
在反覆治療的患者中，有些患者由於抗生素的反覆應用，有可能導致敏感細菌逐漸減少，耐葯菌逐漸增加，腸道各類細菌數量比例發生變化而導致腸道菌群失調，其中有些患者的消化道癥狀可能與腸道菌群失調有關。
【臨床問題4】如何界定「難治性幽門螺桿菌感染」？
鑒於地區和個體差異，難治程度有所不同，所以「難治性幽門螺桿菌感染」很難下一個確切定義，但整體而言必須遵循以下原則：（1）在3年內連續按「共識」中的「鉍劑四聯療法」治療失敗≥3次；（2）每次療程10-14d（其中14d療程≥1次）；（3）每次治療都按共識要求完成全療程；（4）符合治療適應症。
根據幽門螺桿菌共識，初次治療一般選用根除率高、安全性好、符合多數人的方案；第2次治療為補救治療，更換抗生素，療程增至14d；第3次治療推薦個體化處理，根據葯敏選擇敏感抗生素。3次治療失敗之後，抗生素調整空間有限，療程已經延長到極限，治療非常困難。因此，我們將「難治性幽門螺桿菌感染」界定為治療失敗≥3次。
【臨床問題5】「難治性幽門螺桿菌感染」處理基本原則是什麼？
實施個體化治療，遵照以下基本原則：（1）首先選擇不易產生耐藥性或耐葯率低的敏感抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮、四環素，敏感抗生素的選擇因人因地而異；（2）但對曾經同時使用上述3種抗生素，或其中任2種仍然失敗者，建議於治療之前做葯敏試驗來選擇敏感抗生素；（3）反覆失敗的患者，需要繼續治療時，必須首先對該患者進行「個體化整體評估」。
【臨床問題6】對多次幽門螺桿菌治療失敗的患者如何進行「個體化整體評估」？
對多次幽門螺桿菌治療失敗患者的「個體化整體評估」，是經驗治療的前提，也是再次治療策略的選擇依據。評估內容包括：
（1）1.是否存在慢性萎縮性胃炎、腸化、不典型增生，等明顯的胃黏膜病變；
（2）2.根除幽門螺桿菌治療失敗原因，如耐葯、患者依從性、對常用抗生素過敏、不良生活習慣等；
（3）3.是否存在抗衡因素，如高齡、有嚴重軀體疾病等；
（4）4.是否存在由於反覆治療而導致的胃腸菌群失衡；
（5）5.是否存在青黴素過敏；
（6）6.是否存在明顯消化道癥狀而影響依從性等；
（7）7.既往治療方案、治療時機是否恰當；
（8）8.是否存在幽門螺桿菌生物學行為的改變（幽門螺桿菌定植在胃體時引起胃體黏膜萎縮，酸分泌減少，細菌球形變，因而其生物學行為發生改變而不容易被根除）;
（9）9.其他因素，如宿主CYP2C19基因多態性對質子泵抑製劑（PPI）代謝的影響、幽門螺桿菌菌株類型及毒力的影響、藥物相互作用，不良生活習慣等。
【臨床問題7】如何理解和運用「幽門螺桿菌治療新路徑」—幽門螺桿菌感染的非抗生素療法？
治療幽門螺桿菌感染有兩個途徑:（1）抗生素直接殺滅作用；（2）非抗生素藥物的作用：通過影響炎症因子、增強黏膜屏障、改變胃內微環境以及影響幽門螺桿菌在胃內黏附與定植，從而抑制或根除幽門螺桿菌。「幽門螺桿菌治療新路徑」是指中藥、益生菌、黏膜保護劑等非抗生素類藥物在幽門螺桿菌感染相關疾病治療中的合理應用。有研究顯示，中藥在治療幽門螺桿菌及其相關疾病方面具有較好療效，具有一定的臨床應用前景。已有臨床研究證實，對幽門螺桿菌相關「病-證」具有治療作用的藥物有荊花胃康、溫胃舒、養胃舒、胃復春、摩羅丹等。目前臨床研究顯示不僅中藥，而且還包括某些益生菌（如乳酸桿菌、酪酸梭菌等）和黏膜保護劑（如磷酸鋁凝膠、瑞巴派特等）聯合含抗生素的標準三聯或四聯療法能提高幽門螺桿菌根除率，減少治療中不良反應。
參考：《中華醫學雜誌》2018.7.10（98）
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