一位康復治療師對於足底筋膜炎治療文獻的解讀以及臨床運用的思考（一）

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本文作者為海外資深物理治療師，以其專業的態度和嚴謹的治學精神對足底筋膜炎進行了詳細的討論。考慮到文章的長度以及每次的閱讀極限，故分三次發出，第一次為足底筋膜炎的定義和診斷等，第二次，第三次均為足底筋膜炎的治療。

足底筋膜炎的發病率

無論是在跑步人群還是非跑步人群，足底筋膜炎都是造成足跟痛的最常見原因之一，也是足部疼痛的最突出原因之一。大約10%的人，在整個一生中會經歷足底筋膜炎¹。雖然足底筋膜炎可能發生於任何年齡階段，但最常見的年齡段是40-60歲，且沒有性別差異。

2012年的一份研究報告指出足底筋膜炎是訓練中的跑步運動員中第三大常見肌骨類損傷，僅次於脛骨緊張綜合征（shin splint）和跟腱病（achilles tendinopathy）。在跑步者人群中的發病率*為4.5-10%之間，而患病率*在5.2-17.5%之間¹。

註：

*發病率：指新近發病的人群比例。是在一段時間內（例如1年）新近發病的人數在總人數中的比例。

*患病率：指在一段時間內或某一個時間點上，所有實際患病的人數在總人數中的比例。

在一篇1996年的文獻中跟蹤與跑步相關的肌骨類損傷時發現足底筋膜炎是頂級運動員中報道率最高的肌骨類疾病²。

據估計，在美國大約有200萬人飽受足底筋膜炎折磨，並導致每年超過約100萬人去家庭醫生或物理治療師處接受諮詢或治療^3，4。

足底筋膜炎的癥狀表現是什麼？

足底筋膜炎主要表現為在跟骨（跟骨內側結節）的內側足底處的疼痛和壓痛。足底筋膜的在跟骨處的止點為筋膜末端。可以看到下圖中綠色箭頭所指之處，是典型的足底筋膜炎疼痛發生部位（圖1）。

圖1 足底筋膜炎疼痛部位及示意圖

典型的足底筋膜炎患者將會有如下經歷：

• 疼痛和僵硬將會出現在早晨起床後的頭幾步，之後隨著負重活動而加劇，例如跑步，長時間走路或站立等。

• 疼痛程度變化很大。輕度疼痛時可能會以感覺僵硬為主。如果損傷加重，疼痛將會加劇，甚至出現「搏動性疼痛」以及「刀刺樣」痛。

對於跑步愛好者可能還有以下主訴：

• 一開始跑步時，會感覺足底僵硬，熱身後逐漸減輕。這種僵硬的感覺就如同其他肌腱病。在經歷初始時的一段不舒服後，跟腱變得像一根高效彈簧一樣（因為液體成分逐漸離開肌腱細胞的基質），從而又使得跟腱逐漸恢復狀態。

• 疼痛隨著跑步運動量增加和運動強度的增加而加重。

• 足跟部疼痛和僵硬的加劇往往出現在鍛煉後的24小時之後（例如第二天的早晨）。

造成足底筋膜炎的原因是什麼？

雖然醫學對於足底筋膜炎發生和進展的原因知之甚少，但普遍認為足底筋膜超出其所能承受的應力是導致其發生的主要觸發機制。同時，各類不同的活動或練習或習慣造成的長期慢性過度應力也是原因之一⁴。通常認為平底足和下肢機制性的失衡導致足底內側縱向足弓的塌陷，由此對足底筋膜造成超負荷張力，最終導致輕微撕裂和慢性炎症。

然而，組織學證據並不支持上述常見原因是造成足底部疼痛的病因所在。同樣，儘管傳聞中的證據表明足底筋膜炎和足弓功能之間有直接的聯繫，但從科學證據上看，足弓力學機制是否導致足底筋膜炎仍然是模稜兩可的。

足底筋膜炎的損傷可以是急性或慢性的。雖然急性的足底筋膜炎撕裂可以發生在跑步時，但大多數的患者是因為慢性，進行性的過度負載和外部應力所致。

對於任何跑步相關性損傷，下列風險因素需要加以考慮，例如跑步技巧，訓練錯誤，不良身體緊張模式，跑鞋選擇等，這些因素均有可能導致跑步相關性損傷的發生。

了解引起足底筋膜炎的風險因素：

雖然足底筋膜炎的發生沒有明顯的原因，但是下列因素可能是發生足底筋膜炎的潛在風險⁵：

1）年齡。最常見的年齡是40-60歲之間。

2）特定類型的運動。特別是那些對腳後跟較大應力的運動。除了跑步，還可能包括跳高，跳遠，芭蕾舞等。

3）足部機制。平底足，足弓過高等均能影響負重的不均衡分布，導致足底筋膜負重過大。

• 足跟著地。當足跟著地時，衝擊力可能是身體體重的3倍。對應力的吸收和轉化能力通常依靠足底筋膜的彈力，足底脂肪墊以及足底的肌肉⁶

4）體重指數增加。過重的體重也會給足底筋膜額外的應力。在某橫斷面研究中，普通人群中足底筋膜炎的最常見風險因素就是體重指數的增加⁷。研究還發現那些足底筋膜炎患者，往往其腳後跟脂肪更多，並且足跟下骨刺的發生率明顯高於無足底筋膜炎人群。

5）只有一項關於166位跑步運動員足底筋膜炎的前瞻性風險研究的報道⁸。在該研究中發現足內翻，O型腿，高弓足，釘子鞋等是發生足底筋膜炎的主要風險因素。

6）從事的工作需要長久站立。工廠工人，教師以及需要長久站立的相關職業，容易發生足底筋膜炎。

足底筋膜病

當前的研究表明，將足底筋膜炎改為足底筋膜病可能更為合適，因為根據該病的慢性程度以及相關證據均支持其病理過程為退行性變而非炎症^3，4。本文中依然使用足底筋膜炎的稱呼。

足底筋膜炎的診斷

準確的臨床病史以及跟骨內側結節（medial calcaneal tubercle）處的壓痛是準確診斷的關鍵（視頻1）。影像學檢查無助於足底筋膜炎的診斷，但是可以用作其它鑒別診斷⁷。根據幾個小樣本量的對照研究發現超聲影像下較厚的後跟腱膜（heel aponeurosis）與足底筋膜炎具有相關性⁷。

影像學檢查可能會有一些足跟周圍軟組織鈣化以及跟骨骨刺的發現。研究表明，50%的足底筋膜炎患者以及19%的無癥狀人群中可發現有跟骨骨刺。因此，是否存在跟骨骨刺無助於診斷足底筋膜炎⁷。

足部的MRI可顯示足底筋膜增厚，然而，這類檢查結果的精確性仍具不確定性⁷。足底筋膜炎的診斷通常不需要此類檢查。只有對於那些經過治療後長期不見好轉的患者，才建議他們去做MRI，以評估是否有其他原因造成當前癥狀，這就涉及足底筋膜炎的鑒別診斷。

足底筋膜炎的鑒別診斷

一系列病理變化可能導致足跟下方的疼痛，包括血管，神經，關節病變以及惡性病變等。這類疾病都需要進行排除。因此，認識下列與足底筋膜炎有相似表現的疾病非常重要（視頻2），它們的治療和管理方法可能不同：

• 跗管綜合征（Tarsal tunnel syndrome）：這是踝部最常見的神經受壓綜合征。類似於腕部的管腕綜合征。跗管綜合征也被稱為脛骨後側神經痛，原因是脛神經在穿過跗骨隧道時受壓。

L5/S1神經根病變：由於腰椎L5/S1的神經根處受壓，從而疼痛放射至足部。可能是因為椎間盤受損（膨出，脫出等）或者腰椎椎體改變（小面關節的骨關節炎或者神經根出口處狹窄等）或者脊神經受激惹。L5/S1神經的支配範圍可參考下圖。

脊神經支配圖

Baxter神經撞擊：足底腳跟處疼痛的另一個原因可能是足底外側神經的第一個分支，也就是眾所周知的Baxter神經受到撞擊。Baxter神經支配外展小趾肌，同時具有感覺神經功能。Baxter神經撞擊的癥狀與足底筋膜炎很容易混淆。雖然它佔到足底部疼痛的20%，但是還是經常被忽略。在Baxter神經受到撞擊時，在外展小趾肌處的變化是支持其成立的重要證據。如果保守方法無效，進行手術治療通常是較好的選擇。

Baxter神經示意圖

足底筋膜炎的預後

大部分的足底筋膜炎患者隨著時間推移會得到改善。若僅僅是輕度不舒服可能數周就能改善，若已經發展至晨起後疼痛和僵硬，則可能是數年。從我的個人經驗來看，這兩種情況都有遇見過。

在一項長期研究中發現80%的患者在經過保守治療後，疼痛都能在4年內得到徹底解決⁸。雖然，這個結論不太令人振奮，但從我的臨床實踐看，平均的恢復時間大概在3-6個月之內。

未完待續......

References

1. Lopes, A.D., Hespanhol, L.C., Yeung, S.S. et al. Sports Med (2012) 42: 891. https://doi.org/10.1007/BF03262301

2. Fallon KE. Musculoskeletal injuries in the ultramarathon: the 1990 Westfield Sydney to Melbourne run. Br J Sports Med 1996 Dec; 30(4): 319–23.

3. Young C. In the clinic: plantar fasciitis. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1) TC1-1, ITC1-2, ITC1-3, ITC1-4, ITC1-5, ITC1-6, ITC1-7, ITC1-8, ITC1-9, ITC1-10, ITC1-11, ITC1-12, ITC1-13, ITC1-14, ITC1-15; quiz ITC1-16. DOI: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-156-1-201201030-01001. [PubMed]

4. Dyck DD, Jr, Boyajian-O』Neill LA. Plantar fasciitis. Clin J Sport Med. 2004 Sep;14(5):305–9. DOI:http://dx.doi.org/10.1097/00042752-200409000-00010. [PubMed]

5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/plantar-fasciitis/symptoms-causes/syc-20354846

6. Scott C. Wearing, James E. Smeathers, Stephen R. Urry, Ewald M. Hennig, Andrew P. Hills,The pathomechanics of plantar fasciitis. Sports Med. 2006; 36(7): 585–611.

7. K. D. B. van Leeuwen, J. Rogers, T. Winzenberg, M. van Middelkoop. Higher body mass index is associated with plantar fasciopathy/』plantar fasciitis』: systematic review and meta-analysis of various clinical and imaging risk factors.. Br J Sports Med. 2016 Aug; 50(16): 972–981. Published online 2015 Dec 7. doi: 10.1136/bjsports-2015-094695

8. Di Caprio F, Buda R, Mosca M, Calabro』 A, Giannini S. Foot and Lower Limb Diseases in Runners: Assessment of Risk Factors. Journal of Sports Science & Medicine. 2010;9(4):587-596.

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