都說阿司匹林好，精神科能否一用？

醫脈通導讀

精神障礙患者是心血管疾病（CVD）的高危人群，CVD一級預防的需求較一般人群更為迫切，而阿司匹林有望為這一人群帶來獲益。

基於新版USPSTF指南推薦，研究所納入的93名50-69歲的精神障礙患者中，有25人滿足使用阿司匹林一級預防CVD的標準，但僅有3人真正使用了該葯。此外，阿司匹林在樣本中並未升高出血事件的風險。

近年來，精神醫學與其他醫學專科的聯繫日益緊密。精神科早期識別具有較高CVD風險的精神障礙患者，並聯合其他科室的同行開展干預，對於縮小這一群體與一般人群的預期壽命差距具有重要意義。

指南背景

阿司匹林常用於特定人群心血管疾病（CVD）的一級預防。CVD在精神障礙患者中的患病率很高，這一群體有望成為阿司匹林一級預防的潛在受益者。然而，此前尚無專門針對精神科患者探討阿司匹林預防性使用的研究。

2009年，美國預防服務工作組（USPSTF）將阿司匹林從CVD及結直腸癌（CRC）指南中分離出來，形成專門的指南。基於2009年指南，使用阿司匹林進行CVD一級預防應參考年齡及性別，建議對於45-79歲男性及55-79歲女性，若與阿司匹林相關的心肌梗死及卒中風險降低的獲益超過消化道出血的風險，則應使用阿司匹林。其中，心肌梗死及卒中風險降低的獲益基於10年冠心病風險，參考了年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白、血壓及吸煙狀態。

基於2009年指南，79歲以上個體是否應使用阿司匹林的結論尚不一致，而45歲以下男性及55歲以下女性不推薦使用阿司匹林一級預防。

2016年4月，USPSTF更新了CVD及CRC指南中有關阿司匹林一級預防的推薦，並將其合併為一個指南共識。2016年指南的受眾為未來十年內發生動脈粥樣硬化事件風險≥10%、預期存活≥10年、願意服用阿司匹林≥10年的50-69歲個體。其中，風險基於10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）得分計算器評估，相關因素包括年齡、種族、性別、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、糖尿病、當前降壓治療及吸煙狀態。

治療推薦方面，2016年版指南忽略了性別因素，建議針對同類患者採用一致的治療干預。針對50歲以下及69歲以上患者，結論尚不確切。

研究簡介

日前，來自美國紐約州Buffalo精神衛生中心等機構的研究者開展了一項研究，旨在基於上述兩部指南評估阿司匹林在一所州立精神專科醫院患者中漏用及誤用的情況，以及上述不恰當的使用是否會損害患者的健康。該研究發表於最新一期Int Clin Psychopharmacol.。

研究共納入了2016年4月1日至8月31日之間的93名住院患者，年齡50-69歲，同時處於2016年及2009年指南所明確覆蓋的年齡範圍內。研究者針對這些患者進行了病歷審查，以評估其是否滿足2016年指南使用阿司匹林進行CVD一級預防的標準，阿司匹林是否存在漏用或誤用的情況，以及醫生是否仍在使用2009年舊指南。用藥安全性方面，研究者評估了這些患者中阿司匹林與聯用藥物的相互作用及其潛在嚴重度（嚴重＞重大＞中度＞輕度），以及出血事件的發生情況。

研究結果

基於2016年指南，93名患者中有25人滿足使用阿司匹林的標準，有望從阿司匹林一級預防中獲益；這25名患者中，有22人（88%）並未使用阿司匹林。其他68名患者不滿足使用阿司匹林進行CVD一級預防的標準，但其中11人（16.2%）正在使用低劑量的阿司匹林。因此，共有60名患者（3+57，64.5%）合理地使用/不使用阿司匹林。

基於2009年指南，93名患者中有49人滿足使用阿司匹林的標準，有望從阿司匹林一級預防中獲益；這49名患者中，有41人（83.7%）並未使用阿司匹林。其他44名患者不滿足使用阿司匹林進行CVD一級預防的標準，但其中6人（13.6%）正在每天使用低劑量的阿司匹林。因此，共有46名患者（8+38，49.4%）合理地使用/不使用阿司匹林。

橫向比較，2016年指南的標準較2009年指南似乎有所收緊，滿足使用阿司匹林標準的患者比例有所下降，但合理使用/不使用阿司匹林的患者比例上升。

表1 研究樣本中阿司匹林的潛在相互作用

研究期內，共有14名患者使用了阿司匹林，且聯用了與阿司匹林存在已知相互作用的藥物。如表1，47組潛在藥物相互作用中，無一屬於嚴重，重大、中度及輕度分別為8.5%、89.4%和2.1%。最常見的藥物相互作用風險為出血風險升高（21.3%）、胃腸道反應（10.6%）、低血糖（4.3%）、腎毒性（29.8%）。這14名患者既往及當前無消化道出血或出血性卒中的病歷記錄。

結論

相比於誤用或過度使用阿司匹林，漏用阿司匹林的現象在本研究樣本中更為突出。基於安全性數據，過度使用阿司匹林暫時未對這些患者造成顯著傷害，尤其是無一例出血事件報告，但潛在藥物相互作用仍對患者構成了隱患，且增加了患者的服藥負擔。另一方面，儘管短期效應並不明顯，但漏用阿司匹林在一定程度上阻礙患者爭取更佳的長期心血管轉歸，同樣需要加以避免。

近年來，隨著相關研究證據的不斷出現，精神醫學與其他醫學專科的聯繫日益緊密。對於精神科醫師而言，早期識別具有較高CVD風險的精神障礙患者，儘早聯合其他專科的同行開展干預，並了解阿司匹林等常用藥物的合理應用，對於改善精神障礙患者的總體轉歸、縮小這一群體與一般人群的預期壽命差距具有重要意義。

文獻索引：Victor K, Skelly M, Mulcahy K, et al. A review and study of aspirin utilization for the primary prevention of cardiovascular events in a psychiatric population. Int Clin Psychopharmacol. 2018 Sep;33(5):274-281.

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