收藏！不同類型高血壓的降壓治療小技巧

高血壓是引起心腦血管疾病的罪魁禍首之一，早期發現並積極治療，就可以大幅降低心腦血管疾病的發生率。但在臨床實踐中，經常會遇到一些難題，如單純收縮期高血壓、清晨高血壓、體位性血壓變異、餐後低血壓、多病共存和難治性高血壓等。

在中國心臟大會（CHC）2018上，河北省人民醫院李剛醫生代表河北省人民醫院郭藝芳教授分享了幾個降壓治療的小技巧。

單純收縮期高血壓

單純收縮期高血壓是指收縮壓（SBP）≥140 mmHg，舒張壓（DBP）＜90 mmHg。單純收縮期高血壓在老年人中最為常見。

圖1 單純收縮期高血壓的診治流程

清晨高血壓

清晨高血壓是指清晨醒後1小時內家庭血壓≥135/85 mmHg，或起床後2小時的動態血壓記錄≥135/85 mmHg，或早晨06:00~10:00診室血壓≥140/90 mmHg。

常用的給藥方法包括：

?臨睡前給葯

?清晨給葯

?使用作用較強而且持續時間較長又平穩的降壓藥物

?使用藥物定時釋放製劑（COER）

圖2 清晨高血壓的處理流程

體位性血壓變異

體位性血壓變異包括體位性低血壓和卧位高血壓。體位性低血壓又稱直立性低血壓（OH），是指從卧位轉為立位後3min內出現SBP下降≥20 mmHg，或/和DBP下降≥10 mmHg。卧位高血壓是指卧位時SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg，立位時血壓不高，甚至降低。

病因及誘因：

?衰老導致心血管系統退行性改變，壓力感受器敏感性減退

?某些藥物，如抗高血壓藥物、某些抗精神疾病藥物、三環類抗抑鬱藥物、抗腫瘤藥物等

?合併臨床情況及並存疾病，致使血容量不足的系統性疾病以及自主神經功能障礙等

對於體位性血壓變異患者，應首先採用非藥物治療（表1）。

表1 非藥物治療方法

體位性血壓變異的藥物治療：

（1）體位性低血壓：

?容量擴張劑，如9-α氟輕考地松

?血管收縮劑，如鹽酸米多君、麻黃鹼

?輔助葯，如紅細胞生成素等

（2）卧位高血壓：

?降壓藥物治療應當限制在夜間

?應用短效藥物

?起床和正常活動後血壓不高時就需要停用藥物

圖3 體位性血壓變異的診治流程

餐後低血壓

高血壓患者如果餐後發生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時應懷疑餐後低血壓（PPH）的存在，特別是帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰者。

圖4 餐後低血壓診斷

臨床特點：

?餐後一過性腦缺血等心腦缺血癥狀：頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無力、噁心、視力模糊

?進餐後血壓最低點出現在餐後30~60 min

?多於餐後2 h 內逐漸恢復基礎血壓值

?SBP下降可達80 mmHg，DBP可達45 mmHg

非藥物治療：

?餐前飲水：飲水350~480 ml可以減少餐後SBP下降達20mmHg

?低糖攝入：因為高碳水化合物易誘發PPH

?少量多餐：同樣熱卡攝入分6餐比分3餐PPH發生少且癥狀輕

?餐後取坐、卧位：由於PPH與直立性低血壓常常合併

?餐中禁酒：飲酒易誘發，血液透析患者避免血透時進食

?餐間服藥：避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用

藥物治療：

使用減少內臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物。咖啡因、阿卡波糖、古爾膠（Guar Gum）和善寧是最常用的能夠改善餐後低血壓的藥物。

圖5 餐後低血壓的診治流程

多病共存

老年高血壓常與多種疾病並存，如腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等。我國人群腦卒中發生率遠高於西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發生靶器官損害。

處理原則為進行個體化的綜合防治，併合理選擇降壓藥物。目標血壓應努力控制在＜140/90 mmHg。

①合併冠心病：應首選β阻滯劑和ACEI，如無禁忌證，應早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或並發血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸酯。

②合併心力衰竭：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB、β阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。

③合併糖尿病：應用ACEI/ARB在降壓同時可改善糖代謝、內皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發生，尤ARB具有更好的腎臟保護作用，故應優先選用。

④合併腦卒中：急性腦卒中降壓應平穩，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關鍵是維持腦血流量；血壓目標為140/90mmHg；可優選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。

⑤合併心房顫動：薈萃分析顯示ACEI/ARB可顯著降低心房顫動並心衰患者的房顫複發，可首選；對持續性快速房顫可用β阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。

⑥合併腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發生，可首選，但應監測血肌酐和電解質水平；當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體瀦留傾向，可聯用小劑量襻利尿劑。

圖6 高血壓多病共存的診治流程

難治性高血壓

難治性高血壓是指在改善生活方式基礎上，足量應用了3種不同機制降壓藥物（包括利尿劑），或至少需要4種藥物才能使血壓達標。流行病學資料顯示，難治性高血壓的患病率大約在5%~30%，高齡和肥胖患者中發生率更高。

原因篩查：

?判斷是否為假性難治性高血壓：測壓方法不當、單純性診室高血壓等。應結合家庭自測血壓、動態血壓監測判斷

?尋找影響因素：如藥物應用相關的原因；未改變不良生活方式或改變失敗；容量負荷過重；伴慢性疼痛和長期焦慮等

?排除上述因素後，應啟動繼發性高血壓的篩查

處理原則：

?轉高血壓專科治療

?去除影響因素：提高長期用藥的依從性，並嚴格限制鈉鹽攝入

?聯合方案：3種葯的方案，如A+C+D、C+A+B、A+D+α；效果仍不理想者可4葯聯合，如上述3藥方案中再加用一種未用的降壓藥，如螺內酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑製劑 （可樂定）等

圖7 難治性高血壓的診治流程

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