你真的是乙肝「攜帶者」嗎？

7月28日是世界肝炎日，今天藥師來談談抗乙肝病毒治療的那些事，希望廣大肝病朋友們能重視自己的肝臟疾病，世界上本沒有葯神，我們要做自己的救世主！

姚先生多年前查出患有乙肝病毒感染，未治療。近日突然開始厭油膩的食物，並伴有噁心、嘔吐、尿黃，不到十天就變成了個全身皮膚、鞏膜發黃的「小黃人」，姚先生趕緊入院治療。入院後檢查乙肝五項中乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體均為陽性，HBV-DNA＞1.0×107，轉氨酶均＞500U/L，總膽紅素＞200μmol/L。主治醫師建議姚先生立即開始抗乙肝病毒治療，但姚先生堅持認為自己只是乙肝病毒「攜帶者」，拒絕服用抗病毒藥物。那麼，姚先生真的是乙肝病毒「攜帶者」嗎？

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什麼是乙型病毒性肝炎

首先我們了解一下乙型肝炎病毒。乙型肝炎病毒（HBV）是一種嗜肝病毒，健康機體感染後成為乙型病毒性肝炎，可引起肝臟細胞出現炎症、壞死、纖維化甚至肝硬化、死亡等。

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乙型病毒性肝炎傳播途徑

乙型病毒性肝炎主要通過血液（輸血或血液製品）、醫源性（消毒不徹底、拔牙、共用針頭等）、母嬰（婦女通過妊娠、分娩傳播給新生兒）和密切接觸（性接觸、生活密切接觸）等途徑傳播。

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乙肝五項的臨床意義

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乙肝病毒的特異性檢查

1. 乙肝病毒基因（HBV-DNA）檢查：HBV-DNA是乙肝病毒感染最直接、特異性強和靈敏度高的指標，HBV-DNA陽性，提示HBV複製和有傳染性，HBV-DNA越高表示病毒複製越厲害，傳染性越強。HBV-DNA正常值是＜10的3次方或＜1.0e+003cps/ml（拷貝/ml）。

2. 乙肝表面抗原（HBsAg）定量檢查：HBsAg定量監測可用於預測疾病進展、抗病毒療效和預後，與HBV-DNA不同，HBsAg定量監測的下降不僅表示病毒複製降低，還表示肝內DNA量的減少。HBsAg定量正常值是＜0.05 IU/ml。

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什麼時候需要抗病毒治療？

1. 對於乙肝e抗原（HBeAg）陽性患者，發現谷氨酸轉氨酶（ALT）水平升高後，建議觀察3-6個月，如未發生自發性HBeAg血清學轉換，才建議考慮抗病毒治療。推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：

(1) HBV DNA水平：HBeAg 陽性患者，HBV DNA ≥20000 IU/mL（相當於10的5次方拷貝/ml ）；HBeAg陰性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相當於10的4次方拷貝/m l ）；

(2) 谷氨酸轉氨酶（ALT）水平：一般要求ALT持續升高≥2倍正常值上限（2×ULN）（超過3個月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應≤10倍正常值上限（10×ULN），血清總膽紅素應＜2倍正常值上限（2×ULN）；

2. 對於持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：

(1) 存在明顯的肝臟炎症（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。

(2) ALT持續處於1×ULN至2 ×ULN之間，特別是年齡大於30歲者，建議明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療 。

(3) ALT持續正常（每3個月檢查一次，持續12個月），年齡大於30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療。

(4) 存在肝硬化時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

特別需要提醒的是，在開始治療前應排除合併其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也應排除應用藥物後ALT暫時性正常。

看完上面的各項指標分析，我們可以肯定，姚先生並非乙肝病毒「攜帶者」，而是乙肝病毒「大三陽」，那麼根據姚先生的肝功能水平，臨床藥師建議姚先生開始抗病毒治療。姚先生在充分了解了自己的疾病後，終於同意進行治療，最終病情好轉出院。

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抗病毒治療的兩種方法

目前臨床抗病毒治療的方法包括注射干擾素和口服核苷酸類似物兩種。

干擾素主要通過調節機體免疫功能發揮作用，不能直接殺傷或抑制病毒。根據藥物作用時間的長短又分為普通干擾素和長效干擾素。

核苷類似物的作用機制是在病毒複製過程中，藥物「偽裝」成原料葯參與病毒DNA的複製，可以終止或抑制病毒DNA鏈的延長和合成，從而發揮抗病毒作用。目前常用的口服核苷類似物藥物有恩替卡韋、替諾福韋酯、阿德福韋酯、替比夫定、拉米夫定。

兩種治療方法均各有利弊，干擾素治療因需要注射給葯，不良反應相對較多，沒有口服核苷類似物方便，並且禁忌症較多，但干擾素治療血清學轉換比例較高，療程比口服核苷類似物短，並且口服核苷類似物治療過程中可能會出現耐葯情況而導致療效降低。但是應該選擇哪種抗病毒治療方法，需要醫師根據患者的病情以及自身情況去選擇適合患者的治療方案。不可以自行選擇或更改治療方案。

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抗病毒治療的注意事項

葯不能停！葯不能停！葯不能停！重要的事情說三遍，開始抗病毒治療的患者，一定不可以自行停葯、換藥、增減藥物劑量，否則的話會造成病情反覆或者加重。抗病毒治療的停葯關鍵是血清學的轉換，在沒有達到之前一定要堅持用藥。

口服核苷類似物的患者建議固定給葯時間以維持藥物在體內的持續性，並且不容易遺忘。服用恩替卡韋的患者需注意，恩替卡韋受食物的影響會導致藥物吸收降低，因次需於食物前後均間隔2小時服藥，藥師建議睡前服用，但有夜宵習慣的患者就需要延後服藥時間了。

注射干擾素的患者需固定時間注射給葯，不同的干擾素間隔時間不同。普通干擾素通常需要隔日給葯或者每周3次給葯，而長效干擾素為每周給葯1次。干擾素常見的不良反應為發熱、頭痛、發力等感冒樣癥狀，嚴重還可出現精神異常、脫髮等癥狀，在出現感冒樣癥狀時一般可自行緩解，若癥狀較重可給予對乙醯氨基酚等治療，而出現精神異常等嚴重不良反應時，需要引起重視，必要時諮詢醫生。

那麼對於真正的乙肝病毒「攜帶者」，又該怎麼辦呢？對於慢性HBV感染經醫生評估未開始抗病毒治療患者，建議每3-6個月複查血常規、尿常規、肝功、腎功、HBV-DNA定量等，必要時遵醫囑做腹部超聲、腹部CT或MRI。如果出現乏力、尿黃、噁心、食慾減退、腹脹等明顯不適癥狀，就需要及時到醫院就診了。

作者：邯鄲市第一醫院藥學部王天珩藥師

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