因飛行員情緒釀成的英國歐洲航空548號空難，致118人遇難 1972年

調查員將重點聚焦在了飛行員身上，包括他們的背景資料、生理和心理狀態。資料顯示，斯坦利機長對三叉戟客機的性能非常了解，他擁有超過4千飛行小時經驗，職業履歷也非常漂亮，然而卻在6月18日馬失前蹄。

飛行數據顯示，事發當天548號航班的離場速度比平時要慢。在飛行中，越低的速度越需要小心，這意味著飛機很容易失速。調查員還從駕駛艙座椅背後的小桌板上發現了塗鴉痕迹，上面寫著針對斯坦利機長的諷刺性內容。

圖7、三叉戟型客機駕駛艙

當時英國航空公司機長協會和英國歐洲航空公司就薪水和工作環境問題存在分歧，支持者多為年輕飛行員，反對者多為年長的飛行員。此前由於飛行員薪水較低，工作量繁重，有22名三叉戟客機的監理副駕駛宣布罷工。

航空公司為了訓練新的飛行員，監理副駕駛只能坐在駕駛艙第三位置。在其他類型的客機上，這個位置通常是飛行工程師。由於條件制約，三叉戟客機的監理副駕駛無法獲得飛行操控經驗，這也是薪水低廉的主要原因。

副駕駛和監理副駕駛關係非常微妙，一名機長曾抱怨他的副駕駛在緊急情況下毫無用處。6月15日的航班中，副駕駛在起飛時犯下一個嚴重的失誤，這時被監理副駕駛及時發現並處理。隨後監理副駕駛曾討論過此事，亦被稱為「都柏林事件」。

548號航班起飛前約1個半小時，斯坦利機長對年輕飛行員組織罷工一事大發雷霆，在軍隊服役的經歷，讓他對新一代的價值觀頗感不滿。有目擊者聲稱，這是他所聽到最激烈的爭吵。他反對罷工的態度也樹敵頗多，這也許是駕駛艙中塗鴉的誘因。

圖8、一架類似事故機的三叉戟客機

調查員猜想，情緒的劇烈波動影響了斯坦利機長的表現，他可能無意識中拉回下垂縫翼操作桿，駕駛艙中的失速警報讓他無所適從。調查員找到斯坦利機長和塔台的通話記錄發現，斯坦利機長不願意多說話，對話內容極為簡短，甚至達不到民航通話標準，有可能身體不適讓他情緒低落。

調查員來到英國歐洲航空公司位於倫敦的培訓基地，他們發現很多飛行員對三叉戟的操作頗有微詞。尤其是下垂縫翼的操作桿和襟翼的操作桿幾乎一樣，很容易讓人混淆。一般情況下，客機起飛後會由副駕駛收起襟翼，有時監理副駕駛會幫忙收起襟翼，當副駕駛專註於其他事項時，也會不經意間將下垂縫翼操作桿當做襟翼收起。調查員翻閱三叉戟客機的運營記錄後，發現有兩次類似情景出現，收起的下垂縫翼差點釀成大禍。

此時又傳來一個消息，讓事件變得更加撲朔迷離，事故後的體檢證明，斯坦利機長患有嚴重的冠心病，然而航空公司的例行體檢中均未提到這一細節。醫生認為，斯坦利機長根本不知道自己患有嚴重疾病，言辭激烈的爭吵導致他心臟病突發。客機起飛後，斯坦利機長盡量用簡短的語言完成空地對話，情緒的劇烈波動降低了他的判斷力和執行能力。

圖9、監理副駕駛的儀錶盤

20世紀70年代末劫機事件盛行，國際航空公司飛行員協會聯盟（IFALPA）為了抗議此事，機長們決定將於1972年6月19日進行罷工活動。英國航空公司飛行員協會（BALPA）為了解英國歐洲航空公司是否加入此次罷工，還特意進行匿名投票。他們得知即將進行的飛行員罷工活動後，調整了旅客出行安排。6月18日這天，548號航班很罕見的搭載了112名乘客。

航空公司和僱員之間的勞務糾紛，也打亂了飛行員的訓練計劃。548號航班的兩名副駕駛嚴重缺乏飛行經驗，吉司利駕駛三叉戟的時間不到30小時，尤其是他親歷了斯坦利機長在飛行前的衝突後，更削弱了他挑戰權威的信心。

在那個年代，三叉戟客機擁有很多高科技配置，但是「T」型尾翼客機具有一個潛在危險的失速特性，如果客機在較低空速時，尤其在起飛和降落階段，沒有開啟高增升裝置時，它就會陷入深度失速狀態。此時，客機尾操縱面會失效，要改出這一狀態幾乎是不可能的事。

圖10、三叉戟型客機「T」型尾翼特寫

德哈維蘭公司的試飛員彼得?巴格（Peter Bugge）和羅恩?克里艾（Ron Clear）曾經為了測試三叉戟客機的失速特性，他們通過逐漸增加俯仰角度來降低空速，測試過程差點發生墜機事故。

此後，三叉戟客機配備了失速自動警報功能，它通過抖桿器實現。當客機到失速的臨界點時，抖桿器會被激活提醒飛行員。此外三叉戟客機也配備了失速保護系統，當客機失速時，如果飛行員沒有注意抖桿器的提示，系統也會自動調整俯仰角度，直至恢復正常狀態。

飛行數據記錄儀顯示，當548號航班失速時，失速保護系統被激活，但是時間太短，起不到應有的效果。在實際應用中，三叉戟的失速警報系統經常發出誤報，這讓飛行員不堪其擾，他們通常會關閉這一系統。

圖11、英國歐洲航空548號事故報告

調查員也理出了548號航班事故的脈絡，罷工事件導致斯坦利機長捲入了爭吵衝突，繼而引發了他的心臟病，類似的操作桿設計讓飛行員非常容易犯錯，副駕駛在關鍵時刻也不敢發聲。種種意外事件的疊加，最終擊穿了安全防線。

英國歐洲航空548號空難後，英國當局修訂了部分規則，要求三叉戟和其他客機都要對操作桿進行重新設計，降低飛行員犯錯幾率。客艙中也必須安裝駕駛艙通話記錄器，這一設備為之後的空難調查提供了非常關鍵的重要信息。現在調查員更是希望加裝駕駛艙攝像頭，然而因種種原因尚未推行。

圖12、紀念548號航班的紀念碑

1918年英國《柳葉刀》雜誌曾對早期飛行員的基本特徵進行研究，其中包括心理和身體機能兩個方面。研究報告指出，成功的飛行員具備果斷、積極和沉穩的積極性格，糟糕的飛行員則具有精神遲緩、好大喜功、魯莽且缺乏幽默感等特點。

飛行員操作失誤造成的事故時有發生，而情緒對飛行員的表現有較大影響，飛行員心理健康同樣非常重要——比如2015年德國之翼9525號航班更加值得我們深思。

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