吳海英教授：老年難治性高血壓的診療策略

編者按：隨人口老齡化的加劇，我國老年高血壓患者日趨增多，成為血壓管理的重點及主要人群。難治性高血壓在老年人群中更為普遍，是老年高血壓管理的重要部分。2018年8月4日，在CHC年會上，中國醫學科學院阜外醫院吳海英教授就老年難治性高血壓的診療策略發表專題講座。

中國醫學科學院阜外醫院 吳海英教授

老年高血壓的流行現狀、臨床特點及危害

隨人口老齡化的加劇，老年人已成為高血壓患者的主要人群，老年高血壓成為血壓管理的重點。根據2017版老年高血壓診斷和治療中國專家共識，若年齡≥60歲者血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg即為老年高血壓。其中，若收縮壓≥140 mm Hg而舒張壓

老年高血壓有其獨特的臨床特點，收縮壓增高為主，常伴有脈壓增大、血壓波動大、體位性低血壓、餐後低血壓、血壓晝夜節律異常和診室高血壓，且常與多種疾病並存、併發症多，繼發性高血壓、隱匿性高血壓及假性高血壓均比較常見。

老年高血壓的危害在於，隨收縮壓水平的增高，死亡風險增加。大量研究業已證實，降壓可降低老年高血壓患者的腦血管風險。因此，老年高血壓的診治具有重要意義。

老年難治性高血壓的診療策略

一般來說，在改善生活方式的基礎上，應用合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療一個月血壓仍未達標，或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制，則視為難治性高血壓。難治性高血壓的危險因素眾多包括老年、肥胖、糖尿病、長期高血壓、吸煙和高鹽飲食等，難治性高血壓的發病是多種因素共同作用的結果。需強調的是，臨床實踐中對老年難治性高血壓患者，需排除測量、藥物和生活方式等因素導致的假性難治性高血壓，並作好與繼發性高血壓的鑒別診斷。排除假性難治性高血壓，我們可通過多種血壓監測方法進行聯合監測，評估患者對生活方式及藥物治療的依從性以及有無使用影響降壓效果的藥物等。

此外，鑒於除繼發性高血壓外，約50%的難治性高血壓是由於治療方案不合適所致。因此，臨床實踐中有必要評估當前降壓方案是否合理。當然，對老年難治性高血壓患者，我們還需警惕各種繼發性高血壓的線索。

關於治療，難治性高血壓的標準藥物治療推薦初始A+C+D的聯合治療，因為，此種聯合方案存在機制上的合理性，符合一般高血壓患者的治療。若上述初始治療方案治療後血壓仍不達標，可考慮加用螺內酯或α、β受體拮抗劑。需要強調，難治性高血壓藥物治療選擇時要個體化，需結合患者的臨床特徵、發病機制及合併症進行綜合治療和綜合管理；需重視足量利尿劑的應用。因為，難治性高血壓常伴有容量瀦留而導致血壓難以控制，故血壓控制需正確使用利尿劑，難治性高血壓的聯合治療方案應包括足量的利尿劑。若患者腎功能明顯受損，噻嗪類利尿劑無效，必須應用袢利尿劑。鑒於利尿劑應用量較大，應用過程中需注意考慮補鉀及糾正血糖、血脂及尿酸代謝紊亂。

此外，還需牢記，難治性高血壓的治療不可忽視醛固酮受體拮抗劑的作用，因為，從相關研究證據來看，其有望成為治療難治性高血壓的第四類藥物。當然，鑒於難治性高血壓時心血管疾病的發病及死亡風險顯著增加，靶器官損傷及相關並存疾病也增加，治療難治性高血壓時還需評估靶器官（尤其是心、腦、腎）損傷及相關併發症。

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