這種心肌梗死，我第一次見！

記住病史和檢查在診斷疾病中的地位，病史永遠是最重要的！

作者｜英碩

來源｜醫學界心血管頻道

今天診室來了一位中年女性，以間斷胸痛就診，這位患者到底得了什麼病呢？

故事還得從1年前說起……

病例介紹

現病史：患者自1年前間斷出現活動後胸部緊縮感，並向肩部和下頜部放射，癥狀持續1小時可自行緩解。此後患者活動耐量越來越低，胸痛發作越來越頻繁，持續時間越來越長。

今天患者晚飯前再次出現胸痛，癥狀持續不能緩解，遂至急診科就診。

既往史：否認其他系統疾病，1月前流產。

個人史：否認吸煙、飲酒史。

婚育史：育有一個女兒。

家族史：有Ehlers-Danlos綜合征家族史。

體格檢查：體溫36.6℃、脈搏68次/分、呼吸18次/分、血壓143/87mmHg；神清；未聞及心臟雜音及奔馬律；手是過度伸展的；余查體基本正常。

入院查心電圖（圖1）：竇性心律，V3-V5導聯ST段壓低0.05 mv。

圖1：患者入院時心電圖

肌鈣蛋白T：入院時為0.03 ng/dL，8h後複查 0.21 ng/dL。

超聲心動圖：心臟收縮、舒張功能正常，無瓣膜狹窄、反流，無心包積液，下側壁有局灶運動減弱。

面對這樣一個病例，

我們該如何進行診斷和治療？

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第一，病史是「中場」

在足球比賽中，中場隊員是整個球隊的核心，因為幾乎每一次進攻都是由中場隊員組織的。世界上很多頂級球星都出自中場，如齊達內、卡卡、梅西等。而對於患者來說，病史是最關鍵的，也許一句話就能決定診斷及治療方案。

根據該患者癥狀、心電圖表現考慮為急性冠脈綜合征。

但患者既往無高血壓、糖尿病史，無吸煙、飲酒史，因此導致冠心病的常見危險因素幾乎不存在。且患者正處於育齡期，冠心病的發病率比較低。

因此，這一情況的出現更值得我們關注。

患者透露家族中存在Ehlers-Danlos綜合征，這是一種先天性結締組織發育不全綜合征，主要分為皮膚及血管脆弱、皮膚彈性過強、關節活動度過大等3型，該患者屬於第3型。這是否與冠心病有關？

第二，實驗室和無創檢查是「邊路」

好的邊路隊員往往可以將球準確地傳給前鋒隊員，從而完成一次完美助攻。而實驗室和無創檢查往往能夠從側面反映患者目前器官狀態。

該患者在8h後複測肌鈣蛋白T升高，結合超聲心動圖明確局灶心肌損傷，推測可能是心肌梗死、心肌炎、心包炎，那到底是什麼呢？

第三，有創檢查是「前鋒」

一場足球比賽即便隊員配合再默契，不進球也是「白瞎」，而進球的關鍵在於優秀的前鋒隊員。而有創檢查往往能最終明確診斷，但其必將有風險，如能不做就不做。

我們在進行有創操作之前先來根據患者所有資料分析一下。

1. 患者如此年輕就出現心肌壞死，需首先排除冠心病的常見危險因素，其次鑒別其他導致心肌壞死的疾病，如：心肌炎：患者發病前通常有感染證據，發病後患者常出現心肌水腫、普遍運動減弱；心電圖提示廣泛導聯ST段抬高、心肌酶升高但水平固定，該患者不符。心包炎：往往疼痛持續，聽診可聞及心包摩擦音，該患者不符。

2. 患者具有Ehlers-Danlos綜合征家族史，自身有Ehlers-Danlos綜合征表現，這種疾病往往造成血管畸形，如夾層、動脈瘤等。

3. 結合心電圖提示可能是迴旋支病變。

綜上，考慮患者存在自發性冠脈夾層，需要進行冠脈造影明確診斷（圖2）。

圖2：箭頭提示管腔狹窄，圓形和橢圓處提示充盈缺損，即夾層

最終，冠脈造影結果考慮自發性冠脈夾層，給予阿司匹林、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物治療後，患者癥狀明顯改善。

病例接受就到此結束了，筆者有幾點體會：

注意仔細詢問病史，即便是自認為十拿九穩的病例。筆者曾經管過一名29歲女性患者，心肌酶和肌鈣蛋白升高，心電圖提示下壁心肌梗死，當時準備用抗血小板、抗凝藥物治療，但發現該患者身材高大，四肢修長。為了保險起見，做了一個心臟彩超，提示右冠口有內膜片，考慮冠脈夾層，進一步行主動脈CTA，竟然是A型夾層！原來患者心梗是因為動脈夾層撕到冠脈口，如果急性心肌梗死治療的話，可能患者會病情加重。

注意鑒別診斷。患者以胸痛入院，需要首先鑒別常見胸痛原因，如冠心病、肺動脈栓塞、主動脈夾層、氣胸、胃食管反流病、食管裂孔疝、肋軟骨炎等，再根據實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖區分冠心病、心肌炎、心包炎等。

記住病史和檢查在診斷疾病中的地位，病史永遠是最重要的！

參考文獻：Tsiaras SV,Safi LM,Ghoshhajra B,et al. Case 39-2017.A 41-Year-Old Woman with Recurrent Chest Pain. N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2475-2484.

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