老年腹股溝疝手術麻醉中應注意的問題和對策

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【引用本文】郎非非，蔡雨汐，顧衛東. 老年腹股溝疝手術麻醉中應注意的問題和對策[J]. 中國實用外科雜誌,2018,38(8):869-873.

老年腹股溝疝手術麻醉中應

注意的問題和對策

郎非非，蔡雨汐，顧衛東

中國實用外科雜誌,2018,38(8):869-873

摘要

老年腹股溝疝病人多伴有高血壓、糖尿病、冠心病和慢性支氣管炎等全身性疾病，心肺儲備功能降低，重視其病理生理學特點，合理選擇麻醉方法十分重要。老年腹股溝疝修補術的麻醉方式較多，包括椎管內麻醉、全身麻醉、區域神經阻滯，局部麻醉等多種方式；術後常見併發症包括尿瀦留、譫妄和慢性疼痛等。根據病人自身特點及手術需要選擇合適的麻醉方法並採用針對性措施減少術後併發症，可以加速病人術後康復。

腹股溝疝是老年人常見病之一，其發病率隨年齡增大而增加。少數腹股溝疝還可發生嵌頓，引發急性腸梗阻，危及病人的生命安全。疝修補術是治療腹股溝疝的有效方法。據報道，美國每年有>50萬例腹股溝疝修補術，全球的腹股溝疝修補術每年接近2000萬例，其中1/3是＞65歲的老年人［1］。老年病人生理儲備功能明顯下降，常合併有各種基礎疾病，如高血壓、冠心病、慢性呼吸系統疾病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病和代謝性疾病等。據統計，老年手術病人合併4種以上疾病者約佔78%，有6種以上疾病者約佔38%，有8種以上疾病者約佔3%。老年病人對麻醉和手術的耐受性明顯降低，因而老年腹股溝疝手術的麻醉有其特殊性。本文主要闡述老年腹股溝疝修補術的麻醉選擇、術後併發症等方面的問題及其應對策略。

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老年腹股溝疝手術的麻醉方法及選擇

老年腹股溝疝手術的麻醉方式較多，包括局部麻醉、椎管內麻醉、區域阻滯，全身麻醉等多種方式。

1.1 局部麻醉 在國內，局部麻醉多由外科醫生在手術時實施。將局部麻醉藥沿切口、皮下、淺筋膜下做第1次浸潤麻醉。隨後逐層切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜和外環，於腹外斜肌腱膜下多點注射局部麻醉藥，做第2次浸潤麻醉。切開腹外斜肌腱膜，提起已切開的腹外斜肌腱膜向深部做鈍性分離，向下至腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內斜肌、腹橫肌腱弓。充分遊離精索，於內環口處作第3次浸潤麻醉，直視下浸潤生殖股神經生殖支［2］。此時可以探查疝囊與精索，腹壁下動脈的位置關係，明確是腹股溝斜疝還是直疝。回納疝內容物時，有時需要在恥骨結節附近和疝囊頸周圍或內部注射局部麻醉藥。

歐洲疝學會指南推薦採用0.5 %布比卡因和1 %利多卡因50∶50混合液行局部浸潤，最大推薦劑量為1%利多卡因300 mg和0.5%布比卡因175 mg（可因病人體重的不同以及是否添加腎上腺素而異）［3］。局部麻醉可聯合靜脈鎮靜（如小劑量右美托咪定、丙泊酚、阿片類藥物、苯二氮卓類藥物等），以提高病人的舒適度。靜脈鎮靜的優點是不影響術後恢復的時間，也不需要額外的氣管插管。

1.2 椎管內麻醉 老年病人心血管系統代償功能差、合併症較多，對藥物的代謝與清除能力下降。對於心血管和呼吸系統功能較差的病人可選擇椎管內麻醉。椎管內麻醉也是目前國內開放性腹股溝疝修補術常用的麻醉方法。椎管內麻醉包括硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉。硬膜外腔麻醉的優點是對心血管系統的影響相對較小，可採用小劑量多次追加的給藥方式，保持連續麻醉，滿足手術要求。缺點是少部分病人可發生阻滯不完善，手術牽拉可引發病人不適。蛛網膜下腔麻醉的優點是阻滯完善，阻滯區域肌肉鬆弛。缺點是麻醉平面過高時可影響循環和呼吸系統功能，並可增加術後尿瀦留的風險。對於開放性腹股溝疝修補術，蛛網膜下腔麻醉的平面控制在T8以下即可滿足手術要求，且對循環和呼吸系統功能干擾較小。

近年來，椎管內麻醉還被嘗試用於腹腔鏡腹膜外疝修補術。在一項針對印度1289例腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（laparoscopic total extraperitoneal，TEP）的分析表明，蛛網膜下腔麻醉病人的複發率、轉為開放性手術的比例和術後併發症發生率與全身麻醉病人相似［4］。此外，與全身麻醉相比，蛛網膜下腔麻醉可降低術後慢性疼痛的發生率和改善術後生活質量［5］。

1.3 超聲引導下神經阻滯或腹橫肌平面阻滯 老年病人由於骨質增生和韌帶鈣化，脊柱發生退行性變化，椎間隙變窄，加上棘上韌帶鈣化導致脊柱彎曲受限，硬膜外腔穿刺的難度明顯增加。有些老年病人為預防血栓形成，長期服用抗凝葯，導致椎管內穿刺後血腫形成的風險增加。而且老年病人常伴有高血壓、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎及肺氣腫等疾病，對麻醉手術的耐受力普遍較差，容易引起嚴重的麻醉併發症。而單純的局部浸潤麻醉常出現阻滯、鎮痛不完善,特別是在遊離腹部肌肉、疝囊時容易引起迷走神經反射和血壓下降，對有心腦血管疾病的老年病人風險較大。近年來，隨著超聲引導技術在麻醉中的應用，超聲引導下神經阻滯或區域阻滯已逐漸用於腹股溝疝修補術的麻醉和術後鎮痛。與傳統的椎管內麻醉相比，超聲引導下神經阻滯或腹橫肌平面阻滯對循環和呼吸功能的干擾小，術後鎮痛時間長，不影響下肢肌力，有助於老年病人早期下床活動，且術後尿瀦留的發生率明顯降低，不用擔心硬膜外血腫併發症的發生，尤其適合老年病人腹股溝疝修補術的麻醉及鎮痛［6］。

超聲引導下髂腹下或髂腹股溝神經阻滯麻醉的具體操作方法如下：病人取平卧位，探頭放置於髂前上棘和臍的連線，靠近髂前上棘內側2 cm處，超聲下可見腹外斜肌（或腱膜）、腹內斜肌和腹橫肌（見圖1）。在腹橫肌平面，有時可見搏動的旋髂深動脈和卵圓形的髂腹下神經和髂腹股溝神經。穿刺針可從探頭任意一端進針，針尖至髂腹下神經和髂腹股溝神經之間，回抽無血即可注射0.5%羅哌卡因20 mL。若超聲下神經顯示不清，可把局部麻醉藥注射至腹橫肌和腹內斜肌之間的間隙內。超聲下可見局部麻醉藥在腹橫肌平面內呈梭形擴散。由於髂腹下神經和髂腹股溝神經進入腹橫肌平面和穿出腹橫肌平面不一定同步，可能導致阻滯效果不理想。可在相同穿刺部位，腹外斜肌和腹內斜肌之間追加5～10 mL的0.5%羅哌卡因，以確保兩根神經同時被阻滯。

腹壁前側的皮膚、肌肉和部分腹膜由 T6~T12 和 L1前支支配。T6～L1 神經在側腹壁走行於腹內斜肌與腹橫肌之間的平面，被稱為腹橫肌平面（transversus abdominis plane）。超聲引導下腹橫肌平面麻醉的具體操作方法如下：探頭放置於髂嵴上緣與肋弓下緣之間腋前線處，探頭與腋前線垂直。超聲下由淺至深依次可清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌（見圖2）。固定探頭，穿刺點局部浸潤麻醉後，取22G穿刺針，在探頭任意一端進針，緩慢推進，針尖突破腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙，即腹橫肌平面，回抽無血後即可注射0.5%羅哌卡因20 mL。超聲下可見局部麻醉藥在腹橫肌平面內成梭形擴散，腹橫肌和腹膜被推向腹腔。

1.4 全身麻醉 對於存在緊張焦慮、椎管內麻醉禁忌證以及行腹腔鏡疝修補術的病人可考慮採用全身麻醉。全身麻醉時病人腹部肌肉鬆馳，方便實施氣腹，可為腹腔鏡手術創造良好的術野條件。美國的門診腹股溝疝修補術中，83%的病人選擇全身麻醉。雖然局部麻醉在腹股溝疝修補術中有其優點，但全身麻醉也同樣安全有效。在一項隨機對照試驗中，全身麻醉對認知或運動功能的短期或遠期影響與局部麻醉相比無明顯差異［7］。老年病人也可在全身麻醉下接受門診腹股溝疝手術；但也有研究報道，年齡>85歲、心腦血管疾病和全身麻醉是門診手術後住院和死亡的獨立預測因子［8］。

近年來，喉罩作為一種聲門上通氣設備，已在全身麻醉中得到廣泛應用。與氣管插管相比，喉罩置入時損傷和刺激小，應激反應輕，較置入氣管導管所需的麻醉藥量小，病人容易耐受，術後咽痛與聲音嘶啞的發生率低。因此，喉罩全身麻醉不失為腹股溝疝修補術麻醉的合理選擇。但喉罩通氣時有可能發生漏氣，導致胃脹氣，對未禁食的病人喉罩不能防止誤吸的發生。喉罩全身麻醉期間應加強氣道管理。

總之，全身麻醉和椎管內麻醉（尤其蛛網膜下腔麻醉）病人術中舒適度高，肌肉鬆弛，方便手術操作。但全身麻醉和平面過高的椎管內麻醉對循環和呼吸系統功能容易產生抑制，且老年人的代償能力差，給麻醉帶來一定的風險。局部麻醉和區域麻醉對呼吸、循環系統功能影響小，適合存在嚴重呼吸、循環系統功能障礙的老年病人。腹股溝疝的常用麻醉方法比較詳見表1。

2

老年腹股溝疝病人的術後併發症

2.1 尿瀦留 腹股溝疝修補術後尿瀦留的發生率在5.9%～38.0%之間，是腹股溝疝修補術後最常見的併發症之一［9］。腹腔鏡手術後的尿瀦留（7.9%）較開放性手術（1.1%）更為常見［10］。臨床上，應在尿瀦留和其他術後併發症之間進行權衡。與腹腔鏡手術相比，開放性手術的其他術後併發症（如血腫、感染和慢性疼痛）發生率更高。

全身麻醉用藥可增加尿瀦留的發生率。阿托品和格隆溴銨等常用的抗膽鹼能藥物可抑制逼尿肌收縮，如果靜脈輸液超過750 mL，尿瀦留的風險可增加2.3倍［9］。為減少這一常見且棘手的術後併發症發生，術前有必要與麻醉醫生進行討論並採取相應的預防措施，如術前囑病人排空膀胱、術中限制輸液，術後避免使用肌松拮抗藥等。

腰部椎管內麻醉可阻滯膀胱的交感神經和副交感神經，導致膀胱自主控制功能喪失。研究表明，在開放性疝修補術中，蛛網膜下腔阻滯與局部麻醉相比，可明顯增加術後尿瀦留的風險［3］。術後鎮痛時，椎管內給予阿片類藥物可抑制對排尿的感知和膀胱逼尿肌的收縮，增加膀胱容積和殘餘尿量，影響膀胱逼尿肌收縮功能與尿道內括約肌舒張功能的協調性［11］，從而增加尿瀦留的發生率［9］。瑞典的一項調查研究發現，硬膜外注射嗎啡後的尿瀦留髮生率（38%）比蛛網膜下腔注射嗎啡（13%）更高。

2.2 術後譫妄 譫妄是一種急性波動性的精神狀態改變，表現為意識水平的下降和注意力障礙。術後譫妄通常發生於病人麻醉蘇醒期至術後3 d，是老年病人術後常見的併發症。隨著年齡的增長，譫妄的易感因素也逐漸增多，如認知功能減退、合併疾病較多、營養不良、多種藥物治療、感覺障礙、多系統功能不全以及衰弱等。術前合併有貧血、射血分數低、頸動脈狹窄、肌酐水平高、多器官功能不全的病人，術後譫妄的發生率增加。

術後譫妄明顯延長病人住院時間，增加醫療費用，與術後短期及遠期死亡率呈正相關，給病人個人和社會增加了巨大的負擔。積極地預防和正確處理能有效降低術後譫妄的發生率及減少持續時間。圍手術期使用α2受體激動劑（右美托咪定）可減少重症病人術後譫妄的發生率［12］。預防性使用褪黑素、氟哌啶醇、非典型抗精神藥物在預防術後譫妄中的作用仍存在爭議。目前，老年病人術後譫妄的預防推薦使用非藥物治療，包括定向治療（鈴聲、電話等）、維持晝夜節律、早期拔除導尿管、儘早下床活動、早期營養支持等。值得注意的是，與全身麻醉相比，區域麻醉並沒有明顯降低術後譫妄的發生率。

2.3 術後慢性疼痛 腹股溝疝修補術後術後慢性疼痛發生率最高可達30%。一項大型研究顯示，術後1年內，腹股溝疝修補術後慢性疼痛的發生率為28.7%，其中一半的病人有功能影響。開放性手術後的慢性疼痛發生率為63%，而腹腔鏡手術後慢性疼痛的發生率僅為11.0%～15.0%［13］。一項為期6年的隨訪研究顯示，疝修補術後的慢性疼痛發生率為8.1%～19.0%。其中，重度疼痛的發生率為1.8%［14］。

腹股溝疝修補術後慢性疼痛的影響因素包括手術方式，術中是否找到神經、補片的類型、重量和固定方法，麻醉方法等［15-17］。Carolinas疝疾病中心的Heniford等［18］研發了基於術前危險因素的腹股溝疝修補術後疼痛預測公式。該公式已被編寫為免費的移動應用程序，在至少135個國家可供下載和日常臨床使用。

綜上所述，筆者認為局部麻醉和超聲引導區域麻醉下行腹股溝疝修補術可減輕術後噁心、嘔吐，降低慢性術後疼痛的發生率，提高術後生活質量評分。呼吸、循環系統功能較差的老年病人行擇期開放性腹股溝疝修補術時，可考慮選擇局部麻醉或超聲引導下區域麻醉。對於原發性疝病人、女性疝病人、雙側疝病人以及希望更快恢復工作或活動的病人，或有傷口感染風險的病人，推薦採用腹腔鏡腹股溝疝修補術。全身麻醉是腹腔鏡疝修補術的常用麻醉方法。老年腹股溝疝修補術後的併發症包括術後尿瀦留、術後譫妄和術後慢性疼痛等，值得臨床醫生重視並採取相應的預防措施。

（參考文獻略）

（2018-05-08收稿）

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