從《解剖列車》認識『肌筋膜連接』世界！

肌筋膜經線是臨床醫生的得力助手，將「解剖列車」喻為一個簡單的軌道遊戲可使其更好理解。幾個簡易的遊戲規則將會指引我們在紛繁複雜的肌筋膜連接迷霧中，找到最有臨床意義的軌道（圖 2.1）。書中無法窮盡所有的肌筋膜連接，讀者可以根據下述規則構建書中沒有提到的其他列車。一些人身體結構異常，例如脊柱側彎或者被截肢，那麼他們將會產生與眾不同的、獨特的肌筋膜傳遞路線。

簡而言之，有效的肌筋膜經線必須有直接的纖維連接，可以傳遞作用力並且方向與深度保持一致。了解肌筋膜的附著點、分支點及替代路線，對於臨床也非常有幫助。

但有時，我們也需要變通或者打破這些規則。我們將打破規則比喻為「脫軌（ derailments ) ， 同時也會給出不被打破的適當理由。

「軌道」需沿著連續不斷的、一致的方向前進

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為了找到一趟解剖列車，我們需要找到由肌筋膜或結締組織組成的「軌道」（肌肉和韌帶，是被人為劃分出來的，並不是由於天生、進化或者解剖上的不連續所致的）。這些結構必須展現筋膜纖維的連續性，就像真的火車軌道那樣，這些肌筋膜拉力線或者傳遞線必須足夠直，或者只能逐漸地改變方向。還有一些肌筋膜連接只在特定姿勢或者動作下才能被展現出來。

A. 方向

舉例來說，胸小肌和喙肱肌在喙突上有明顯的筋膜連接（圖 2.2A，並參見第7章）。然 而，當手臂放鬆置於體側時，它就不具備連接功能了，因為這兩個肌筋膜結構之間有一個突然轉向（如果讀者們還記得，沒有周圍包繞、覆蓋和附著的筋膜，肌肉就是塊碎牛肉，那麼我們就可以不再使用肌筋膜結構這個繁瑣的術語，而直接使用「肌肉」一詞）。當手臂像網球發球時那樣舉起，或者像猿猴一樣懸吊在杠上或者樹杈上（圖 2.2B），這兩塊肌肉就會連成一條線，連接肋骨與肘部，發揮出肌筋膜鏈的作用（如果繼續向兩端延伸，考慮臂前深線和體前表線，那麼將會構成拇指至骨盆的連接）。

這一理論讓我們意識到：網球發球或者引體向上時，所出現的功能問題可由於這兩塊肌肉，也可由於它們的連接點，或它們上方或者下方的結構。熟悉了這些列車，無論採用何種方法，治療師都可以制定出合理而又全面的治療策略。

另一方面，在某些情況下，筋膜結構本身也可以在拐彎處傳遞拉力。例如，腓骨短肌在外踝處突然彎曲，毫無疑問此處仍然保持了肌筋膜的連續性（圖2.3）。當筋膜需要使用這些滑輪裝置時，我們的規則當然允許其存在。

B. 深度

筋膜深度不可能像筋膜方向一樣突然改變。例如，當我們從前面觀察軀幹，從方向上，腹直肌和肋骨前面的胸骨筋膜似乎應該連接到喉嚨前方的舌骨下肌（圖 2.4 A）。但是，當我們意識到舌骨下肌附著於胸骨後方，從胸腔內連接於腹側筋膜平面（這是前深線的一部分），而不是淺層筋膜，就可以清楚地認識那趟「列車」的錯誤了（圖 2.4B）。

C. 筋膜間隔層

我們還要避免讓一列解剖列車穿越與其方向不一致的筋膜間隔層，可想而知，張力如何能透過一堵牆壁來傳遞呢？例如，長收肌下行至股骨粗線，而股二頭肌短頭則從股骨粗線沿相同方向前行。那麼這是肌筋膜連接嗎？事實上不是。因為其中有一個大收肌的筋膜間隔面，阻斷了長收肌和股二頭肌之間直接的張力傳遞（圖 2.5）。它們之間通過骨骼可能有一些機械連接，但是肌筋膜張力傳遞卻被這堵牆隔斷了。

軌道被固定在骨骼「車站」或者附著點上

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然而，我們可以清楚地觀察到肌筋膜表層纖維延續並溝通了下一段肌筋膜軌道。例如，在圖 2.6中，我們可以看到右側筋膜末端的部分纖維清晰地連接到肩胛骨周圍的骨膜，而一部分纖維則延續至下一段肌筋膜「軌道」。夾肌、菱形肌和前鋸肌之間有一層牢固結實的生物纖維連接。事實上，有人說，把它們分離成各自獨立的肌肉只是比較容易想像。

舉例來說，腘繩肌清晰地附著在坐骨結節的後側。很明顯，腘繩肌筋膜的部分纖維包繞或者進入至骶結節韌帶，並向上至骶骨（圖 2.7）。這種連接並未間斷，卻被當代大多數的教科書所忽視，他們常通過肌肉起止端的動作來單獨研究肌肉或筋膜結構，並且現代骨骼肌肉圖也強化了這一觀念。

大多數車站與下一個肌筋膜鏈的溝通主要是淺層纖維，而不是深層纖維。骶結節韌帶就是一個很好的例子。深層纖維明顯地把骨骼連接起來，其活動度非常有限。纖維層越淺，與下一個肌筋膜軌道溝通的就越多（圖 2.8）。深層纖維如果溝通過多就近似「鬆弛的韌帶」；溝通過少就接近於 「僵硬 ( stiffness )」 或固定 ( immobility ) 。

軌道常分合於「道岔」，偶見於「機車庫」

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筋膜平面常交織分合。為了對應列車的比喻，我們稱其為「道岔（switches）」〔英國稱為「點（points）〕。例如，腹部肌肉的筋膜層源自腰椎橫突，在外側縫（later raphe）處分為腹內、外斜肌與腹橫肌三層不同紋理的筋膜，在腹直肌周圍又分開，然後在腹白線處合為一體，身體對側以反方向重複了這一過程（圖 2.9），從而形成一條「帶」環繞身體。再舉個例子，許多筋膜層交織在胸腰部和骶骨區域，它們混合成強韌的片狀區，很難在解剖中將其分離。

道岔要求身體——有時也要求治療師——做出選擇。例如，菱形肌由棘突到肩胛骨內側緣。在肩胛骨處，菱形肌（特別是其深層筋膜層）與前鋸肌有明顯的連 接，然後包繞肩胛骨下方延伸至肋骨；其（特別是淺層筋膜）與岡下肌相連，延伸至手臂（圖2.10）。我們常常觀察到筋膜或者肌筋膜平面的分合，那麼其作用力究竟沿何路線傳遞，取決於身體姿勢和外部作用力的方向。 儘管肌肉收縮模式是一個因素，我們還是不能自由選擇採用哪個解剖列車來分析特定姿勢或者動作，許多調整因素（例如瑜伽姿勢）都可以改變作用力傳遞的精確路線。但總的來說，作用力沿著軌道傳遞時，力的大小由當時的具體位置確定。

「機車庫（roundhouse )」 就是很多肌筋膜力學矢量交會並且（或者）交叉的地方，恥骨和髂前上棘就是很好的例子（圖 2.11）。機車庫常常是骨巴網性標誌，在該區域有各方向競爭的力，所以做解剖列車結構分析時，這些部位非常關鍵。

「特快列車」與「普通列車」

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多關節的肌肉（跨越兩個關節以上）大量存在於體表。它們常常覆蓋著一系列的單關節肌肉。每塊單關節肌肉的功能相當於多關節肌肉整體功能的一部分。當解剖列車中出現這種情況時，我們將多關節肌肉稱為「特快列車」，將其下的單關節肌肉稱為「普通列車」。

例如，股二頭肌的長頭自髖關節「上方」行至膝下，故它是影響兩個關節的特快列車。在其下方有兩個普通列車：大收肌和股二頭肌短頭。大收肌跨越髖關節，可以將其伸展或者內收；股二頭肌短頭則跨越膝關節，僅能屈曲膝關節（圖 2.12）。

這一現象的意義在於：深層的普通列車比淺層的特快列車更能「固定」常見的姿勢。然而，由於我們常常對深層的普通列車「眼不見，心不頂」，故經常忽視它們。這也意味著，骨盆前傾（髖關節屈曲的姿勢）不是股直肌或縫匠肌的鬆懈，而是恥骨肌和髂肌（單關節髖部屈肌）的鬆懈。治療慢性肘關節屈曲時，不應該把注意力全放在肱二頭肌上，而應該放鬆肱肌。

規則總結

雖然我們已經詳述了人體最主要的肌筋膜經線（圖 2.13），讀者仍可以遵循以下這些規則，找到並構建自己的肌筋膜經線（一些學生和同行依據本書規則，試圖構建一條「後深線」，但是作者對此保持懷疑的態度）：

沿著結締組織的紋理，保持相對穩定的方向，不跨越平面或者穿越筋膜間隔。

尋找位於下方的可能會影響該條線路工作的單關節肌肉。

關注車站，肌筋膜軌道在此處連接到下面的組織。

關注與肌筋膜經線分合的其他任何軌道。

解剖列車理論不是……

不是講述手法治療的綜合理論

本書和解剖列車理論只探討第1章所述的體壁肌筋膜的「外囊（outer bag）」問題。關節手法治療問題屬於正骨與整脊按摩的領域，不在肌筋膜經線理論範圍之內。當然，我們也發現平衡肌筋膜經線可以減輕關節張力，也許會延長關節壽命。雖然關節周圍組織的「內囊」問題與背側、腹側體腔的結締組織複合物（顱部與內臟手法治療）的問題都很重要，但不在本書討論範圍之內。

不是講述肌肉功能的綜合理論

此外，雖然書中肌筋膜經線內包含了大部分人體上被命名的肌肉，但是有些肌肉卻不好被安排在這些經線內。例如，從筋膜角度上看，髖部深層外旋肌可以被解釋為前深線的一部分，或是假設的後深線的一部分。但實際上它們並不是長的筋膜傳遞路線的一部分。這些肌肉結合髖部其他肌肉，形成一系列三者相互連接的扇形結構［1］。有些肌肉不在解剖列車路線圖上，但顯然它們仍然會和人體其他肌肉協調發揮作用，只不過它們可能不沿著書中所述的肌筋膜鏈發揮作用。

不是講述動作的綜合理論

一些動作當然會沿著肌筋膜經線發生，但只要該動作比最簡單的反射或姿勢複雜一點兒，就超出了單一經線動作的內容。例如，用斧子劈開木頭就需要收縮前表線，拉伸後表線，而在身體優勢支配側，將斧子從頭繞背揮舞一擊就涉及了複雜多變的路線。全身性動作，如固定、穩定、伸展等更適合用解剖列車理論來分析，它們易於遵循經線理論。所以，該理論適用於固定為主的姿勢分析。

每條肌筋膜經線都描述了—個貫穿人體的非常精確的拉力線。當然，大多數複雜性動作涉及全身，其力線角度每一秒都在改變（例如踢足球和擲鐵餅）。雖然解剖列車理論可以用於複雜動作的分析，但是其對目前人體運動學理論的貢獻有多大還不清楚。另外，哪些經線限制了身體的反應從而阻礙了主要動作，哪些經線起穩定作用從而產生主要動作，換句話說，那些起穩定作用的經線，何處過度緊張，何處無需繃緊，何處沒有參與，何處過於鬆懈，這些都可以分析出來的話，將會非常有用，會產生新的方案來平衡身體結構。

不是解析身體結構的唯一方法世界上有許多結構分析的方法［24］。本書第11章所述的方法非常實用，而且具有心理學上中立的優勢。一些人喜歡用網格、鉛垂線或者柏拉圖式的『標準」來分析人多樣的體形。但我們更喜歡將參考標準限定在每個人的肌筋膜經線的關係上。

不是完整的解剖學教科書

雖然本書的主題是講述肌肉骨骼的關係，但它不是綜合性的解剖教科書。解剖列車可被理解為「縱向解剖」。我們建議您參考優秀的局部解剖圖譜，以補充本書的內容與插圖［5-9 ]。

不是有科學根據的理論

本書的理論有多年的臨床實踐來支持，並且被多領域的治療師所採用。書中的解剖學證據也支持這一理論，但還未被詳細的解剖或其他可靠的科學評估方法來驗證過。請購者自慎—解剖列車還在完善中。

我們如何呈現這些肌筋膜經線

自從楊·斯特凡·梵·卡爾卡（Jan Stefan van Kalkar）在文藝復興時期開始為安德雷亞斯·維薩里（Andreas Vesalius）繪製解剖插圖開始，困擾解剖學老師的就是如何在靜態的二維頁面上呈現三維動態的解剖。肌筋膜經線可以用多種方式呈現：一條精確的一維線、一條肌筋膜關節鏈、一個較寬的筋膜平面或者一個三維立體圖（圖 ln.15～17）。本書綜合運用上述四種方式，希望可以抓住讀者的想像力。這些圖譜實際仍是不夠的，但總會有所幫助。

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附：針刀培訓計劃表

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