抑鬱的認知症老人——關注老人的獨立性與自我效能

最新 08-11

那天，剛住院的80歲認知障礙老人英妮，按護士攙扶下進入到評估室里。在評估的研究生丘醫師走過來介紹的時候，抬頭看著丘醫師，英妮說「我就是來等死的」。

丘醫師剛到老年科不久，聽了英妮的話不由心生戚戚。他有很多的疑問，難道認知障礙的老人都會這樣嗎？神情愈來愈淡漠、記憶愈來愈差、離喧囂的塵世越來越遠……

「接觸這些老人，感覺象是走進了黑白的老電影。」年輕的丘醫師說：「我希望給這些暗淡少語的黑白電影，抹上一點色彩。」

英妮是位有抑鬱情緒的阿爾茨海默病老人，她有大學文化，MoCA評分有18分，認知障礙是屬於輕度的範圍。她由於不肯進食、不願意服藥，日漸消瘦，家人把她送來住院。

怎樣才能夠讓英妮這樣的老人生活有色彩呢？我們採用「問題解決，提高效能」的工作方法。以英妮為例，我們的計劃是這樣子：

步驟1

確定問題

英妮的抑鬱，是一個特定的問題，由此帶來她對進食、治療都沒有動力，忽視自己的消瘦與體弱，抑鬱的癥狀是她住院的原因，並且住院讓她有更多地消極想法。

步驟2

評估、訪談，尋求問題的原因

步驟二：評估、訪談尋求問題的原因

那麼英妮的抑鬱是由阿爾茨海默病本身引起的，還是無關？還是由於記憶力差、逐漸減少了活動與工作的無力感？是老人對自己無能為力去完成一個任務的情緒反應，還是感到孤立無援、感到家人不能幫助的一種情緒？

從醫學上看，英妮的抑鬱與阿爾茨海默病是有關聯的，她在記憶變差的同時，對很多事情都不再感興趣，家人近幾年都不太和她商量家庭的重要事件，「覺得她也不怎麼關心，而且過一會就忘記了。」

是否是一種患病後的無力感還是感到別人不能幫助自己的孤單感？這個還不能完全確定。家人在近幾年來，為了更好地照顧英妮，已經請了阿姨，做飯菜，打掃衛生，幫助英妮安排所服藥物，陪她散步，還帶了輪椅，英妮想走就自己走，不然阿姨推著輪椅英妮坐著就可以。

家裡人的照顧和安排，對於英妮有什麼樣的影響，需要進一步了解。英妮「我就是在等死」的想法和她被完全照護、缺乏自主性的狀態有何關聯也需要細分。

步驟3

制定解決方案，同時考慮方案引起的新問題

不要著急於快速解決問題。醫療方面，英妮的疾病採用促認知藥物治療其阿爾茨海默病，並且合併抗抑鬱藥物治療，後續根據情況會給予經顱磁刺激（rTMS）治療，這些藥物的治療效果需要3-4周才能看出來，而且治療的不良反應也需要仔細評估。

採用的「問題解決、促進效能」方案，目的是讓英妮逐步恢復自主性，讓她對生活恢復一定的掌控感。步驟需要一點點開始，也不能著急，需要有耐心，和家庭照料者也需要達成一致意見。由於比較長時間英妮在完全被照護的狀態，改變這種狀態，可能會導致另一些問題的產生，還需要考慮給老人帶來風險。

步驟4

聯合多方資源

制定好計劃後，不僅在院內需要為問題解決行動一致。還需要和家庭成員、照護者達成一致意見。如果有居家服務的機構，也需要聯合。讓這些專業的醫療隊伍、正式與非正式照護人員一起，為改善老人的自主性、提高生活質量共同工作。

我們和英妮的家人開展了多次的訪談，了解英妮的個性以前比較好強獨立。家人根據英妮的個性與愛好，參與制定了英妮的問題解決方案，並且打算辭去全天的阿姨工作，和打算再請的阿姨，也要關照商量好，在和英妮商量好的前提下，不要完全替代英妮會做的事情。

步驟5

開始實施，允許試錯

醫療干預與照護的問題解決可以同時進行。照護的問題解決方案，通常採用「一次一個方案，一次解決一個問題」的原則，將解決方案排序。先嘗試成本最低、對環境、照護者與老人本人影響最小的解決方案。今天不起作用的方案明天可能會起作用，或者在另一階段有用，反之亦然。

開始的時候，讓英妮畫畫、主動鍛煉，發現收效不佳。後來給英妮可塑性泥土，讓她捏泥製作動物或植物方案，這個嘗試漸漸開始奏效。英妮住院期間的自主性恢復，是從做手工捏泥開始的，她捏的動物，越來越逼真，越來越有生動。工作人員與家人都有些驚訝她的才能，家人探視有時帶走一個英妮捏的動物，擺放在她房間，並告訴英妮，朋友看到她捏的，都很讚歎。