李光偉教授：老年糖尿病患者合併心血管疾病如何安全降糖

導讀

2018年8月2日-5日在北京國家會議中心召開了中國心臟大會（CHC），大會期間醫科院阜外醫院內分泌和心血管病中心的李光偉教授進行了精彩報告，報告內容為：老年糖尿病患者合併心血管疾病安全用藥。

糖尿病對心血管疾病的影響

糖尿病是否與心血管疾病相關，李光偉教授用大慶研究的數據進行了解釋。大慶地區篩查糖尿病人群的心血管死亡率與血糖正常者相比較可以得出，男性心血管疾病死亡風險增長了3.5倍，而女性增長了6.9倍，說明糖尿病和心血管疾病是相關的，但糖尿病患者並不是一開始就會發生心血管疾病，而是隨著時間的推移逐漸顯現出來，尤其今年報道的大慶研究三十年數據能夠體現，因此，治療糖尿病也要關注心血管疾病。

數據表明：新診斷的糖尿病人群平均年齡46歲，20年死亡率為50%，其中50%死於心血管疾病。

降血糖治療能否降低心血管風險？

我們曾經提到過高血糖代謝記憶的問題，有研究對早期血糖強化治療（磺脲類/胰島素強化治療）所產生的後續效應進行觀察，監測微血管病變、心肌梗死、全因死亡以及其他糖尿病相關終點，數據表明早期血糖控制有助於降低心肌梗死發生風險，P=0.052。

ACCORD研究觀察了進行標準治療和強化治療的糖尿病患者，將主要心血管不良事件，包括非致死性心臟病、非致死性腦卒中或心血管死亡作為主要終點，結果發現強化治療組全因死亡發生率升高，而最初的幾年中，強化治療組心血管疾病風險並沒有變化，後來發生心血管不良事件的比例逐漸下降，也就是說，強化血糖控制對缺血性心臟病的益處在短時間內無法發揮作用。

然而在VADT研究中，強化治療組發生嚴重低血糖的人數明顯高於標準治療組，P=0.01，也就是說，強化血糖治療帶來心血管疾病獲益的同時也面臨著更高的低血糖風險，那麼，在針對每一個個體用藥時，每一位臨床醫生需要去權衡利弊，找到合適的點。李光偉教授在報告中引用了這樣一句話：「如果你已經進入一個有成倍風險因素，或心血管疾病和長期較差的血糖控制的人群，你不能期待短期血糖控制就帶來收益」，你不能期待奇蹟！

現實對指南和共識的挑戰

不同的患者應給予不同的降糖目標，ADA指南中給出這樣的推薦：

在成人中HbA1c＜7%的目標：基於個體化原則，需要考慮患者的病理生理年齡、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用藥情況、低血糖發病時是否有意識以及是否妊娠等。

HbA1c接近正常範圍（如＜6.5%）的標準：選擇性適用那些具有可實踐性和達到該目標而不明顯增加患者負擔和無低血糖症的患者。

較不嚴格的血糖控制目標：對於存在低血糖症、預期生命有限、存在的共病不適合嚴格控制的患者應當適當放寬血糖控制目標。

對於特殊情況下的糖尿病患者，血糖控制目標亦有不同的標準，AACE/ADA推薦的ICU病房血糖控制目標如下：

血糖高於10mmol/L開始靜脈胰島素強化治療。

開始靜脈胰島素治療後，應將血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L之間。

對於某些患者，可以將血糖控制在較低的目標範圍6.1-7.8mmol/L。

不推薦＜6.1mmol/L或＞10mmol/L的血糖控制目標值。

那麼哪些患者應該給予嚴格降糖治療呢？2015ADA-EASD聲明指出：病程短、預期壽命長、無多重併發症者需要嚴格控糖。包括：低血糖及其他不良事件潛在風險低、糖尿病病程短（新診斷）、預期壽命長、嚴重合併症少、血管併發症少以及積極性高、依從性好、自我管理能力高的患者。

老年2型糖尿病血糖控制的幾點原則

基於上面的研究基礎，老年糖尿病人群合併心血管疾病時應該如何合理降糖呢？李光偉教授給出了以下幾點原則。

（1）個體化用藥：遵循指南的推薦，如果推薦的與患者的狀況非常符合那麼可以遵循指南推薦，但因為2型糖尿病具有異質性，並且疾病不斷進展，並伴有多種可變的致病機制，所以應該遵循個體化用藥方案。

（2）早期控制：儘早科學管理患者血糖，以避免血管後遺的「高血糖代謝記憶」。

（3）安全兼顧強化：足夠的強化治療，使糖尿病併發症最小化，但不導致低血糖症。同時，治療方案應當便於操作，同時具有可實踐性，而不過度增加負擔。

（4）綜合治療：採用一個綜合的方案以降低心血管風險，也就是我們平常所說的降糖、降脂、降壓。

老年糖尿病患者藥物選擇觀點

隨著血糖水平增高，心血管疾病及微血管疾病等併發症發生風險也逐步增加，晚期糖尿病也要加強降低心血管風險，評估風險利益的比值，在藥物選擇上對抗高血糖葯和降血糖葯進行綜合考慮。

1.降糖葯分類

李光偉教授按照降血糖葯和抗高血糖葯將降糖葯分為兩類。

降血糖葯：胰島素、胰島素促泌劑（磺脲類、格列奈類）

抗高血糖葯：改善胰島素敏感性藥物（格列酮類、二甲雙胍）、減輕β細胞負荷的藥物（a-葡萄糖酶抑製劑）、DPP-4抑製劑、GLP-1受體激動劑或類似物、SGLT-2蛋白抑製劑。

降血糖葯因為其低血糖風險使用時需要謹慎，而抗高血糖葯採用不同的降糖機制，相對安全一些。DPP-4抑製劑中，沙格列汀存在增加心衰住院的風險（SAVOR研究），然而和安慰劑組相比，其心血管疾病死亡組間無差異。TECOS研究中，西格列汀和安慰劑組相比，低血糖風險並沒有增加，同時也沒有體重增加的風險，也就是說DPP-4抑製劑類藥物可安全使用。

2.安全的降糖藥物選擇

李光偉教授推薦了幾組適合老年糖尿病患者的用藥方案。

?二甲雙胍

?二甲雙胍+DPP-4抑製劑（西格列汀）

?二甲雙胍+GLP-1類似物或受體激動劑（艾塞那肽）（降糖+減重）

?TZD，a-葡萄糖苷酶抑製劑

對於降血糖葯胰島素來說，最大的問題是低血糖，對於基礎胰島素（無峰胰島素）可以放心使用，基礎胰島素+DPP-4抑製劑（西格列汀）是一種組合，另外，早期安全的短期胰島素強化治療以及合理劑量恰當分配的胰島素治療都是可以的，具體情況應該根據患者的具體情況給予制訂。

3.降糖新葯多重功效

對於GLP-1受體激動劑比如利拉魯肽，具有降低心血管並發風險，而且SGLT-2受體抑製劑，比如恩格列凈，也能降低心血管風險，這些降糖葯具有多重功效，除了能有效降糖之外，減重的同時降低血壓，而且不需要調整劑量，能顯著降低心血管疾病風險，是不錯的降糖藥物。

最後，李光偉教授談到，對於老年糖尿病合併心血管疾病的降血糖治療是在高血糖、低血糖和心血管疾病三個雞蛋上的舞蹈，合併心血管疾病的糖尿病降糖藥物選擇是科學更是藝術！

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