三聯封面故事 | 中國人需要什麼樣的抗癌藥？（文末有亮點）
菠蘿說
今天的文章標題正是本期《三聯文化周刊》的封面故事，可見這一話題在整個夏天持續火熱。
我很高興受邀作為這期《三聯》的封面大使，錄製了一段相關主題的音頻，和大家聊聊如今的癌症治療和抗癌新葯，在文章的最後大家可以找到鏈接。
本文首發在公眾號「三聯生活周刊」。
對腫瘤內科醫生來說，電影《我不是葯神》幫了他們一個大忙。
「以前向病人推薦印度葯的時候，就像做賊一樣，很多人不明白印度葯是怎麼回事，醫生一句兩句也解釋不清楚。現在向病人推薦時，不需要更多解釋，很多人看過電影，或者知道這麼個事。電影替大夫和患者解釋了這個現實存在的灰區，事實上這個灰色地帶並非醜惡，但很無奈。」一位腫瘤內科的醫生對我說。
「現在很多病人都變成醫生和化學家了，他們去買原料葯自己配藥吃。現在我接觸的中國病人，有三分之一的人自己買葯吃。」廣東省人民醫院副院長、肺癌專家吳一龍說。
這個數字得到了其他腫瘤內科醫生的認可，有人認為比例甚至更高。在病人尋葯無門的時候，醫生也會主動告訴病人印度葯的存在。一位不願具名的醫生說：「有患者告訴我哪兒能買到印度版的仿製葯，下一個無助的病人來了，我也會推薦給他。雖然這樣做違法，但總比沒藥好啊。印度版的葯幾百上千一個月，國內的進口葯幾萬，你說他們怎麼選？」
《我不是葯神》劇照
葯是醫生的武器，葯是病人的希望。在這一點上，醫生和病人悄然無聲地達成了一致。
這些年，抗癌藥層出不窮，不是專業人士或者久病的患者，對這些藥物根本搞不清楚，從藥名也看不出來哪個是進口的哪個是國產的，聽起來都像「洋鬼子」。我在腫瘤內科的門診曾看到一個22歲的姑娘，給她不滿50歲的父親拿葯，貝伐單抗、瑞格非尼、阿帕替尼……各種藥名流暢地從她嘴裡冒出來。可惜的是，問了一圈，醫生的回復都是：「不行。已經沒有適合他用的葯了，能用的都被用了一遍。」
有些人，面臨無葯可治的絕境。有些人，則幸運地得到了新葯。在全國最好的腫瘤醫院之一——中國醫學科學院腫瘤醫院，我見到了石遠凱的一個病人家屬李楠。
癌症患者往往在選擇藥物時充滿了困惑和無奈 | 圖：視覺中國
石遠凱是中國醫學科學院腫瘤醫院副院長、腫瘤內科主任，也是抗腫瘤新葯臨床研究專家，他了解最新的治療辦法和臨床試驗藥物信息。
李楠家是東北小城市的一個醫學之家。父親退休前是當地呼吸內科醫生，母親在衛校當老師，她在血站工作。2013年8月，母親咳出的痰裡帶一些血絲，父親很警覺，讓她趕緊帶去醫院檢查。檢查結果不太妙，左肺有很大陰影，父親看了片子，立刻覺得「完了，活不了半年」。
父親的第一反應就是切掉腫瘤。他聯繫了當地的醫生，醫生給出的治療方案也是先手術，再化療。李楠有點信不過當地的醫生，決心要治就找最好的醫院、最好的醫生。於是一家人來了北京，找到了石遠凱。
會診後，外科醫生覺得患者已是局部晚期，肺部腫瘤很大，靠血管太近，且年齡已經72歲，手術風險很大，不建議手術治療。這種情況下，標準的治療方案是放療加化療，但是李楠的母親不肯化療。她覺得，治病第一是延緩痛苦，第二是保證生活質量，第三才是延長生命。
回顧母親的治療過程，李楠感慨萬千。母親不僅服用過已在中國上市的進口靶向藥物凱美納和克唑替尼，還服用過浙江貝達葯業臨床試驗中的C-MET抑製劑BPI-9016、正大天晴葯業的靶向藥物安羅替尼（2018年5月中國上市）、齊魯製藥的臨床試驗藥物WX0593。腫瘤靶向藥物在很多病人身上會出現耐葯，耐葯後石遠凱再給她尋找新的葯。
從檢查出肺癌晚期到現在，李楠的母親已經活了5年了。根據美國癌症學會2016年的報告，肺癌患者5年的總體生存率只有17%，晚期患者的5年總生存率只有4%，像李楠母親這樣能夠保持較高的生活質量生存5年算是非常不錯。用一些病人的話來說，「已經是賺到了」。
圖 | 攝圖網
李楠記不清自己來了多少次北京。從東北小城，坐3個半小時的高鐵到達北京，再輾轉來到醫院。需要治療的時候，她帶著母親一起來，不需要治療的時候，就帶著檢查結果一個人來。來的路上，她常常心有不安；回去的路上，心裡的石頭又放下了。石遠凱給了她一個個白色、貼著藥物編號的塑料瓶，瓶子里裝滿了生的希望。
她問石遠凱：「萬一WX0593耐葯了怎麼辦？」「明年還會有新葯出來。堅持一下，活著就是硬道理。」
李楠給我發了一張她母親最近的照片，一位滿頭銀髮的老太太，面色紅潤，穿著粉紅色的旗袍，圍著桃紅色的披肩，精氣神十足，完全看不出是一位病人。
在李楠眼裡，他們特別幸運，遇到了石院長，用上這麼多新葯。但是在石遠凱眼裡，李楠媽媽的幸運在於她有特定的靶點。「C-MET突變在肺腺癌患者中不到1%。我的病人很多，有這個靶點變異的人不多。患者從靶向藥物中獲益，但並非無限制獲益，大約一年多時間耐葯了，接下來又有新的藥物出現，病人還能繼續獲益。」石遠凱說。
在過去20年開發的諸多新型靶向藥物中，受益最大的癌症類型要屬肺癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌和黑色素瘤等。其中，肺癌的治療已經率先進入了個性化的治療階段，一些靶向藥物正在逐漸取代化療成為一線治療藥物。研究人員從肺腺癌中發現了很多靶點，開發了諸多藥物。
從全世界來看，肺癌是第一大癌，我國也不例外，每年肺癌發病約78.1萬，死亡病例約62.6萬。肺癌中，非小細胞癌占約佔所有肺癌的80%，其中腺癌佔60%多。「全部加起來，目前中國約有70%多的肺腺癌癌患者可以從靶向治療和免疫治療中獲益，這是一個很大的比例。」石遠凱說。
新葯越來越有針對性，效果日益顯著，尋葯的病人也逐漸增加。但是抗癌新葯在中國長期面臨一種尷尬的境地：比國外滯後3-5年上市，價格幾乎是天價，印度仿製葯和國產原料葯層出不窮。
2016年1月28日，印度人正在購買仿製葯。作為世界第三大仿製葯生產國，印度生產了全球20%的仿製葯，有「發展中國家的藥房」之稱 | 圖：視覺中國
我曾經採訪過一位杭州的肝癌晚期患者，他在手術和化療後服用一種名為索拉菲尼的靶向藥物，之後又發生了肺部多發性轉移。隨後去澳門尋找當時中國尚未上市的PD-1抑製劑，3周治療一次，一支葯的價格大概是4萬元。同時，他還在服用輝瑞製藥的靶向藥物帕博西尼，以及伊克力西斯的靶向藥物卡博替尼，由德國的生意夥伴幫他購買。因為藥物的副作用較大，他每天都在腹瀉。我採訪他的時候，他已經花了200多萬元治療癌症。最近，我撥打他的電話，已經停機了。
我還曾採訪過給晚期肺癌的母親灌制原料葯的兒子，第一次裝1克原料葯花了四五個小時，後來一小時可以裝3克，進化成技術高手。事實上，中國的每一位癌症患者，都像是一位漂洋過海的尋龍勇士，不停地尋找生之希望。
我們帶著諸多困惑做了這期封面：中國人對抗癌藥有什麼需求，如何才能滿足中國人的需求？不同的人給出了不同的答案。
病人說：越便宜越好，應該像印度那樣仿製進口抗癌藥。律師說：我們要保護創新，像印度那樣做是專利制度的倒退。中國醫學科學院腫瘤內科副主任醫生秦燕說：新葯越多越好，還需要加上標準的聯合治療手段。和記黃埔醫藥的蘇慰國博士認為：發展國產創新葯，保護創新，才能真正把價格降下來。中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恆鵬認為：建立多層次的醫療保障體系，通過商業保險、慈善救助以及社會公益等眾多渠道，解決患者的用藥問題。
不同的人有不同的看法。從國家層面來說，腫瘤治療已經成為一個關係國計民生的問題。目前，國家已經出台抗癌藥物進入醫保，進口葯零關稅等一系列政策。今年9月底之前，新一輪抗癌藥醫保准入談判工作將會完成，專家提出的擬談判藥品均為治療血液腫瘤和實體腫瘤所必需的臨床價值高、創新性高、病人獲益高的藥品，覆蓋了非小細胞肺癌、結直腸癌、腎細胞癌、黑色素瘤、慢性粒細胞白血病、淋巴癌、多發性骨髓瘤等多個癌種。
「隨著人口老齡化，全球進入了一個慢性病社會。隨著治療水平的提高，癌症病人的長期生存率越來越高，這就造成病人越來越多；病人生活時間越來越長，國家對腫瘤的投入就會越來越大。這幾年，國家慢慢把癌症看做慢病性病管理起來，所以出台了一系列關於抗癌藥的新政策。」吳一龍說。
那麼，中國人究竟需要什麼樣的的抗癌藥？一位患者總結：「安全、有效、便宜、多樣。對我們來說，是用生命在和新葯賽跑。」
這個答案看似簡單，但是在腫瘤內科工作了30多年，參與了170多項抗腫瘤藥物臨床試驗的石遠凱眼裡，「難吶！這是一個長期的過程，需要國家、葯企、研究人員、醫生、患者的共同努力。」
癌症，也許沒那麼可怕？在《三聯生活周刊》本期「封面大使」美國杜克大學癌症生物學博士李治中看來，人體的細胞隨時都會出現基因變異，但在免疫系統的控制下，癌細胞可以長期無害的存在。大多數人，其實是在不知情的情況下，與癌細胞和諧共處了一輩子。
▼點擊下圖，到文末聽菠蘿說說癌症的舊識新知。▼
（以下為根據音頻整理的文字摘要）
根據癌症中心發布的最新數據報告顯示，我國每1分鐘就有7個人被確診為癌症。為什麼中國的癌症越來越多呢？因為我們的壽命越來越長了。美國的統計數據顯示，一個人一生之中有40%的患癌風險。
但癌症並沒有想像中那麼恐怖，雖然癌症發病率越來越高，但癌症致死率反而越來越低。也就是說，癌症雖然很難避免，但癌症並不等於絕症，我們完全可以把它當作一種慢性病加以控制。
曾經人們以為癌症只是一部分可以瘋狂生長的細胞，為此針對性地開發出了化療放療等治療手段，然而人體內有大量的正常細胞也是快速分裂，因此造成了一些治療過程中的副作用，比如脫髮、拉肚子、骨髓抑制等。
過去的十幾年以來，我們對癌症的認識發生了很多變化，擁有了更多治療手段。
整體來說，癌症發生的兩個最核心的條件，一個是基因突變，一個是免疫逃逸。作為針對特定基因突變細胞的靶向藥物，
以「神葯」格列衛為例，它使得慢粒白血病患者五年存活率從30%一躍到了90%，患者在服藥期間完全可以像正常人一樣生活，這也可以說是戰勝了癌症，可謂是一種革命性的變化。而為了對抗逃離免疫系統監管的癌細胞，科學家開發了激活人體免疫細胞的治療方法，如這幾年我們常聽說的，針對PD-1、PD-L1這兩個靶點開發的免疫藥物，對黑色素瘤、肺癌、腎癌包括一部分腸癌都有非常好的效果。
免疫療法和以往的療法相比，有幾個特點：一是它的起效通常比較緩慢，很多患者通過影像學手段觀察，會發現腫瘤組織並沒有變小，但實際上癌細胞的數量已經越來越少，集中了很多免疫細胞；第二是複發率很低，一旦對抗癌細胞的免疫系統被激活，我們的身體就會出現「免疫記憶」。
另外在如今的癌症治療中，有一個大的趨勢，那就是組合治療。我們發現，用兩種不同的抗癌方法組合在一起，很可能會出現1+1＞2的效果，現在醫生們仍在臨床上嘗試各種組合方法，可能是化療藥物+化療藥物，化療藥物+靶向藥物，免疫藥物+靶向藥物等等，用於提高患者生存期和生活治療。
說到這裡，戰勝癌症的定義到底是什麼呢？
抗癌並不在於殺死全部的癌細胞。舉個例子，如果解剖一個因車禍死亡的健康男性屍體，也可能會發現在他的前列腺中有存活的癌細胞。也就是說，我們的細胞隨時都會出現基因變異，但在免疫系統的控制下，癌細胞可以長期無害的存在。大多數人，其實是在不知情的情況下，與癌細胞和諧共處了一輩子。
而另一種情況，如前面所提到的靶向藥物格列衛，服用它的很多慢粒白血病患者，已經恢復了正常的生活，癌症對於他們，變成一種可控的慢性病。這樣的例子在我身邊就有很多。
近期熱映的電影《我不是葯神》中的一句台詞戳中了太多人的痛處：賣葯這麼多年，我發現世界上只有一種病——窮病。所有能有效治療的新葯，都有一個顯著的副作用——經濟毒性，根據統計，中國的癌症患者治療的費用遠遠超過了其家庭年收入。對於這種因癌致貧的情況，我的觀點是：篩查大過治療，有備才能無患。
※做公益很好，但千萬別太把自己當回事兒！
※比黃金價格貴700倍的是……？
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