ICU中抗生素治療決策：「恐龍」圖

關於危重病人使用抗生素的醫療決策具有挑戰性和複雜性。對抗生素管理的需求需要明智的處方和抗菌藥物的選擇，因為有效治療的需要必須與限制過度選擇壓力的需要保持平衡，所有這一切是在診斷和預後不確定的背景下進行。這種決策不是一個單一的或靜態的決定，而應該被視為一系列連續的決策和選擇，當臨床病例逐漸展開，同時逐步獲得更多的診斷結果時，必須做出這些決策和選擇。

為了闡明這一決策過程並促進不同階段抗生素的合理使用，使用比喻可能會有所幫助。

「頭」：臨床疑似感染

將ICU中疑似感染的患者看成為一個「怪獸」（恐龍或其他你喜歡的），具有「頭」，「身體」和「尾巴」。當臨床首次懷疑感染時，必須決定是否開始使用抗生素以及做出哪些經驗選擇時，「頭」會盯著您。 您應權衡臨床，放射學和生物化學因素，以判斷感染的可能性和嚴重程度。 是否需要廣譜抗生素（可能是抗生素聯合使用）取決於感染的嚴重程度，抗生素耐葯的風險因素和當地流行病學。 當您決定開始使用抗生素時，請確保儘快使用抗生素治療且劑量足夠。 首先獲得適當的微生物學樣本（同時不過度延遲抗生素治療）將在決策的後期階段為您提供所需的信息。

「身體」：臨床問題

初始的經驗治療後，將進入臨床問題的「身體」，出現更多的診斷結果（包括微生物結果），並觀察對初始抗生素治療的臨床應答（或無應答）。現在，你必須根據這些新信息重新考慮抗生素的需求和選擇。此時，您可能決定在不太可能發生感染時停止經驗性使用抗生素，或者您可以將其更改為更有選擇性地針對已被確定為可能引起感染的病原體的治療。這時你應該嘗試降級治療。密切觀察臨床反應將幫助你及時發現抗生素的不良反應或治療失敗。你可可以考慮改變或升級抗生素治療，但重要的是，想一想你是否不想要更多的診斷（新的病原體培養，影像），或者是否應該嘗試更積極的源控制。

「尾巴」：臨床問題緩解

當臨床問題解決後，將進入「尾巴」，在那裡你有另一個機會來限制或停止抗生素引起的選擇壓力。生物標誌物（如CRP、PCT）可能有助於支持你停止使用抗生素的決定，但你對患者的臨床檢查，對病原體和宿主特徵的觀察可能同樣值得信賴。這個階段，您停止使用抗生素的決定可能會得到許多論文的支持，這些論文表明短期抗生素療程通常是安全的。

來源：Pieter Depuydt, Antibiotic decisions in the ICU: a dragon』s tale.ICU Management & Practice.2018.

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