梅奧權威發布：全身和局部麻醉對孩子短時間內沒有顯著影響

編譯 / 李媛

暑假到了，由於假期時間充裕，所以很多家長都會選擇帶孩子們扎堆做擇期手術。關於兒科手術，很多家長最擔心的事情之一就是手術麻醉對孩子的長期影響。全身麻醉手術安全嗎？究竟會不會影響孩子的智力發育？適逢2018年7月梅奧兒童麻醉安全研究結果新鮮發布，讓我們一起來學習一下兒童麻醉安全知識。

麻醉影響智力的說法並非空穴來風

大量的動物實驗證明，在神經系統發育期進行麻醉暴露可引起神經退化（細胞凋亡）和異常的突觸形成，從而使今後的學習和行為產生功能性缺陷。家長和醫護人員最擔心的就是動物實驗發現的麻醉相關神經毒性在人體內同樣存在，從而使兒童進行全身麻醉手術後出現長期的神經認知損害。

2017年FDA更是發布了藥物安全通告，要求3歲以下兒童使用的全身麻醉藥物增加以下警告：多次或長時間使用可能會對3歲以下兒童大腦發育產生負面影響；動物實驗發現全身麻醉和鎮靜藥物會導致大腦神經細胞廣泛缺失，並且負面影響長期行為和學習能力。但是同時，FDA強調不應該因此而放棄或推遲必須進行的手術。

雖然臨床麻醉中給孩子使用的全麻藥的劑量和持續時間均小於或短於動物實驗，而且目前還沒有任何對於人群的研究證明特定的兒童麻醉藥物或技術與潛在神經認知缺陷之間存在直接聯繫，但是一些認為麻醉影響智力發育的說法在醫務人員和家長之間不斷傳播。支持這些論點的大多是低級別的證據，只有前瞻性的隨機對照研究才能證明特定的藥物是否對神經系統發育有影響。

對於兒童，很多麻醉藥物都缺乏安全的生理參數和葯代動力學/藥效學的數據。除了藥物，圍術期管理風險還包括缺氧/高氧、低碳酸血症/高碳酸血症、低血壓、低鈉血症、低血糖/高血糖、體溫控制不佳和痛覺消失不足。上述每一項風險都可最終影響器官成熟和神經認知發育，還可造成嚴重的圍術期腦損傷、腦死亡和/或死亡。

幾個兒童研究的結果：麻醉對智力發育有影響嗎？

據現有研究看，基本認為麻醉對孩子影響不大。

2018年7月發表於Anesthesiology雜誌的梅奧兒童麻醉安全（Mayo Anesthesia Safety in Kids, MASK）研究是針對3歲以下兒童開展的配對隊列研究，研究嬰幼兒期麻醉暴露對長期智力、行為發育的影響。共有411名未暴露兒童、380名單次接受全身麻醉兒童、206名多次接受全身麻醉兒童在8~12歲和15~20歲的兩次隨訪完成智商評估，以及神經心理學評價和家長反饋。

對於定量的智商數據分析顯示，單次麻醉兒童智商比未暴露組低0.5分（95%置信區間-2.8至1.9，p=0.70），多次麻醉兒童智商比未暴露組低1.3分（95%置信區間-3.8至1.2，p=0.32），但是顯著性分析麻醉暴露與否對智商的影響沒有顯著差異。

對於神經心理學評價和家長評估的分析顯示，多次麻醉兒童的學習速度和精細運動能力比未暴露組下降，單次麻醉兒童與未暴露組相比沒有差異。多次麻醉兒童的家長還反饋孩子執行力、行為、閱讀能力障礙。

2017年1月JAMA Pediatrics發布了關於4歲以下兒童麻醉和手術對遠期學業表現和認知功能影響的隊列研究。研究指標選擇16歲的學校成績和18歲軍隊入伍時的智商測試分數。麻醉暴露組學校成績比未暴露組低0.41%（95%置信區間0.12%至0.70%），智商比未暴露組低0.97%（95%置信區間0.15%至0.78%）。單次與多次麻醉、不同麻醉時間的影響無顯著差異。

另外，2015年10月權威醫學雜誌Lancet發布了一項頂級研究成果：出生60周以內的孩子接受手術，隨機接受全麻或局麻，隨診觀察2年，發現他們的神經發育狀態沒有差異。也就是說，全身麻醉和局部麻醉對孩子短時間內沒有顯著影響。這也是迄今為止關於兒童麻醉的最有說服力的研究之一。

結果擺在這，那麼兒童究竟能不能接受全身麻醉？

在不影響孩子的生長發育前提下，有些手術是可以等到3歲以後進行的。但是孩子的手術疾病譜中有很多是先天性疾病，需要儘早手術才能治癒或者減輕病情。如果擔心麻醉的影響而一味延遲手術或選擇替代方案，帶來的風險遠遠大於麻醉本身。兩害相衡取其輕，如有必要，還是應該聽從醫生的建議，儘早手術治療。

根據既往的研究結果，我們知道接受過麻醉的孩子學習能力可能受到影響，卻沒有研究驗證其具體機制，因此尚且不能把麻醉暴露看作學習障礙的原因，注意避免因一味逃避麻醉和手術而使疾病進展，產生的更加嚴重的後果。因此家長配合醫生，該麻醉做手術時不能猶豫才是最好的選擇。

很多時候，如果孩子手術得不到適當的麻醉，反而會增加手術風險。首先，孩子的自控能力和智力不足以理解醫護人員、配合手術。一個孩子如果清醒地進入陌生的手術室，忍受劇烈的疼痛，難免造成心理創傷。如果沒有全身麻醉，太小的孩子在手術時很難在一段時間內一直保持靜止配合醫生，對手術的進行也會產生巨大影響。

資料來源

[1] Weiss M, Hansen T G, Engelhardt T. Ensuring safe anaesthesia for neonates, infants and young children: what really matters[J]. Archives of Disease in Childhood, 2016, 101(7):650-652.

[2] Warner D O, Zaccariello M J, Katusic S K, et al. Neuropsychological and Behavioral Outcomes after Exposure of Young Children to Procedures Requiring General Anesthesia: The Mayo Anesthesia Safety in Kids (MASK) Study.[J]. Anesthesiology, 2018:1.

[3] Glatz P, Sandin R H, Pedersen N L, et al. Association of Anesthesia and Surgery During Childhood With Long-term Academic Performance[J]. Jama Pediatr, 2017, 171(1):e163470.

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