危重患者合併譫妄，需要什麼藥物治療？

危重患者合併譫妄，需要什麼藥物治療？

河北衡水哈勵遜國際和平醫院 王金榮

重症行者翻譯組

他們搖擺的身體反映了他們思想的激蕩，正在遭受最嚴重的痛苦，或剛觸及安全的邊緣，或正處於毀滅的中央。

修西底德斯（公元前460－公元前400）

重症監護病房（ICU）經常可見嚴重的譫妄發生，發生率達20-40%，而機械通氣患者發生率更是高達60-80%。過去十年，越來越多的證據顯示，譫妄能夠增加住院病死率、住院時間、機械通氣時間和醫療費用。此外，譫妄的存在、持續時間和其嚴重程度，也是存活的危重患者長期認知障礙的危險因素。雖然躁動型（活動亢進）譫妄能引起護理人員的注意，需要反覆干預，以防止自殘和控制癥狀，但抑鬱型和混合型更為常見，經常與預後不良相關。不論譫妄以什麼形式表現出來，都必須使用一種有效的、能夠重複利用的篩查工具來進行評估和診斷，如ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)和重症監護譫妄篩查表(Intensive care delirium screening checklist,ICDSC)

儘管對流行病學、危險因素、預防和治療措施的認識逐漸深入，但譫妄發生率和病死率仍呈上升趨勢。最近一項全球性調查顯示，從最佳研究證據向實際預防措施轉化的過程是非常不完善的。最近某些質量改進的研究也發現，臨床在遵循相關的推薦意見和鎮靜管理工作上，也是不足的。

此情此景，醫生每天都要面臨一項挑戰:在對譫妄患者進行篩查並診斷之後，需要思考:「我現在該怎麼辦?這個患者需要藥物治療嗎?」我們認為，非藥物預防和治療ICU譫妄才是最重要的（圖1），並應將其作為ICU質量改進的主要目標，但實際相差甚遠。需要強調的是，世界上大多數ICU仍然實行限制性允許家庭成員探視政策，儘管知道開放的探視政策可以減少譫妄的發生。

在現實生活中，三分之二的醫生使用氟哌啶醇治療譫妄，另有53%的醫生使用喹硫平。然而，在ICU用藥物治療譫妄對預後影響甚微甚至毫無影響，如病死率和機械通氣時間。即使考慮到所有住院患者，絕大多數研究也顯示，抗精神病藥物並不能縮短譫妄持續時間或減輕嚴重程度。最近，一項設計完美的多中心RCT研究顯示，在危重患者中。最近，一個設計良好的多中心RCT研究顯示，正危重患者接受非藥物性訓練方法預防譫妄時，輔助性加用氟哌啶醇，並不能提高28天生存率，以及無譫妄和無昏迷天數、機械通氣時間、住ICU和住院時間。且本研究所述不良反應極少，組間無差異。然而，文章中報道了抗精神病藥物的一些不良反應，需要了解一下，包括錐體外系副反應（如失靜症和口咽功能障礙、）、肌緊張不足（如喉痙攣和牙關緊閉）、焦慮、認知功能障礙、神經阻滯劑惡性綜合征等。迄今為止，我們對預防性使用抗精神病藥物持謹慎態度。

在藥物預防方面，一項新的小規模RCT研究顯示，夜間連續靜脈輸注右美托咪定，可降低譫妄發生率。此證據讓我們初見曙光，但付諸臨床實踐之前，需要對ICU典型高危人群進行更大規模的研究。國際上經過驗證的評分系統，如PREDELIRIC和E-PREDELIRIC可能有助於識別高危人群，此人群可能會從這種非藥物性和藥物性防治措施中獲益。通過對譫妄相關危險因素的臨床數據的整合，能夠早期有效預測ICU患者譫妄的發生。

譫妄相關的嚴重躁動（RASS評分+ 2至+ 4）仍是藥物干預的一個依據。躁動可由多種原因引起，這些原因通常又相互影響（如疼痛和譫妄）。此外，躁動強度不僅在行為維度上，在心理維度上也會增加，因此患者可能會出現嚴重的、令人扎心的精神癥狀，如幻覺和錯覺。我們意識到，譫妄只是患者躁動的幾個可能原因之一。躁動只是譫妄的一個方面，另一方面，對躁動的有效治療有助於減少危險事件的發生，如非計劃性拔除生命支持設備。這反過來又需要新的或額外的物理約束和鎮靜，從而造成惡性循環。躁動型譫妄對患者和家屬來說也是一種痛苦的經歷；因此，使用藥物可能是必要的。現有證據表明，單獨或補救性使用右美托咪定，治療躁動型譫妄是有效的。圖1中我們建議對具有潛在躁動型譫妄病因並且可以治療的ICU患者，要及時診斷、及時用藥，爭分奪秒。

綜上所述，ICU中需要藥物治療的僅僅是明顯躁動型譫妄患者，且出現嚴重的精神癥狀，如幻覺和妄想，但診斷起來極其困難。這種情況下，靜脈注射氟哌啶醇仍是首選，然而，氟哌啶醇和其他抗精神病藥物並不能改變譫妄的嚴重程度和持續時間，僅用於迅速控制癥狀。考慮到藥物不良反應，需要對譫妄精確診斷，並選擇好目標人群。初步證據表明，右美托咪定也許能預防譫妄，聯合氟哌啶醇可用於治療躁動型譫妄。

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