《傷寒雜病論》頭痛探析

《傷寒雜病論》頭痛探析

□ 孔德清 江蘇省徐州市中醫院

太陽病、陽明病頭痛

第56條：「傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗（麻黃湯）；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯」。此條文提示，太陽病與陽明病都可有頭痛發生，同時當有熱；診療時必須驗其小便以知表裡，或汗或下；傷寒在表先用麻黃湯發汗，如頭痛不已且鼻衄，須用桂枝湯更小發其汗；知病在里，就有用承氣湯的機會了。

第1條：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」。這裡把頭痛列入了太陽病的提綱。第8條：「太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈」。這裡把頭痛作為是否還屬太陽病的指標。第13條：「太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之。」第35條：「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之」。太陽中風桂枝湯證及太陽傷寒麻黃湯證也都把頭痛列為主證之一，所以頭痛是太陽病常見癥狀。

第180條：「陽明之為病，胃家實是也」。第181條：「問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也」。第182條：「問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也」。由此可知，陽明病一般不發生頭痛。

第197條：「陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛」。第196條：「陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也」。陽明病頭痛多由於熱郁、沖氣上逆，且發生於津液尚未枯竭階段。

少陰病、太陰病頭痛

第92條：「病發熱頭痛，脈反沉，（麻黃附子細辛湯主之），若不差，身體疼痛，當救其里，（宜）四逆湯方」。少陰病、太陰病都可有頭痛發生。

第281條：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。第302條：「少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故微發汗也」。第301條：「少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」。少陰病以不發熱為常，脈一般不沉，頭痛也不多見。但當少陰病有發熱、頭痛、沉脈時，就要考慮有停飲，不能僅用麻黃附子甘草湯微發汗，應該去甘草加細辛同時祛其飲，應該用麻黃附子細辛湯法。

第372條：「下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯」。如果用了麻黃附子細辛湯法未見效，那麼可能是少陰病傳里並發太陰病了，此時不僅內有停飲，且里寒太盛，宜先用四逆湯法溫其里祛其飲。

少陽病、厥陰病頭痛

第265條：「傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸」。附方：「《千金》三物黃芩湯 治婦人在草蓐，自發露得風。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯。頭不痛但煩者，此湯主之」。以上條文提示，少陽病常有頭痛發生，且少陽病不可汗下，只能以和法治之，少陽病頭痛的治療也是如此。

第96條：「傷寒五六日，中風。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之」。第97條：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之」。在這裡表述了由於邪氣激動里飲引發腹痛，病邪上沖也容易發生頭痛。

第378條：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」。第309條：「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之」。筆者認為吳茱萸湯才是厥陰病主方，烏梅丸為厥陰病副方。厥陰病提綱第326條：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐。吐蚘。下之，利不止」。此條文提示，厥陰病可有頭痛發生，且是因為水飲上沖之故。

特殊頭痛病

風濕、濕痹頭痛 《金匱要略》痙濕暍篇：「濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內葯鼻中則愈」。第18條：「風濕相摶，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也」。第14條：「太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。《玉函》雲中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便」。以上條文提示，風濕及濕痹以各種疼痛為常，頭痛亦在其中。《金匱要略》痙濕暍篇給我們示例了麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白朮湯、白朮附子湯、甘草附子湯等治風濕方。《傷寒論》為我們示例了桂枝湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯、真武湯、附子湯等治濕痹方。

霍亂頭痛 第383條：「問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰。此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也」。第386條：「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之」。

懸飲頭痛 第152條：「太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之」。

總結

1.頭痛發生與水停有關，與氣衝上逆有關，常與發熱相隨，三陽病如此，三陰病也如此。

2.方證辨證是辨證的最高境界，抓准主證則可做到一劑知，二劑已。

3.頭痛治之於血的理論，與經方理論並不矛盾，所以在頭痛的治療過程中，加用活血化瘀的治療，可以提高療效。

4.急性頭痛多發生在太陽病、少陰病和陽明病,慢性頭痛多發生在少陽病、厥陰病和太陰病。慢性頭痛呈持續性多發生在太陰病和風濕病、濕痹，呈發作性多發生在少陽病、厥陰病。（孔德清）

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