天津環湖醫院張國斌：哪類神外手術的感染風險較高 應如何預防

神外訪談錄

總第131期

神外前沿訊，神經外科發展到今天，雖然技術日新月異，但手術技術難度並不大的腦室穿刺置管外引流手術往往由於術者操作的欠規範而增大了顱內感染風險。神經系統的感染給病人和社會都帶來了沉重的負擔。

南開大學附屬天津環湖醫院顱腦創傷二病區主任張國斌教授直言不諱的表示，神經外科住院病人的感染都或多或少在一定程度上與醫務人員的操作相關。

在張國斌教授看來，解決的辦法也很簡單，就是將住院治療的每個環節（尤其是其中的有創性操作）以及涉及到的各個科室都要嚴格執行對感染風險管控的措施。

目前，環湖醫院顱腦創傷二病區工作方向更多的聚焦在複雜性重型顱腦創傷以及其他神經外科重症病例的救治上，其中包括腦水腫、高顱壓、腦疝、出血/缺血性損害的腦保護、神經系統感染、癲癇持續狀態以及上述疾病期間的腦脊液管理（引流、分流）以及必要的後期手術等。

近日，神外前沿在第八屆北京協和醫院MDT神經急重症高峰論壇專訪了前來參會並做學術報告的張國斌教授。

以下是訪談實錄：

關於手術感染

神外前沿：神經外科哪些類型的手術感染的機會比較多？

張國斌：若單獨考慮一種神經外科手術的感染幾率以及總體的例數而言，恐怕最多的是腦室外引流（EVD）。因為它在持續對外開放引流的狀態下，生理性預防感染的屏障被破壞了，而且持續的時間相對較長；通常一周之內還相對安全，而超過十天後感染風險與時間的延長就呈明顯相關了。

神外前沿：腦積水放引流管的感染風險也很高？

張國斌：由於存在腦積水分流術後併發症的問題，所以目前對腦積水手術的永久性分流置管的態度較過去更為謹慎了。比如說通常會採用暫時性的外引流或其他綜合治療措施、手術來儘可能控制放置永久性分流導管的比例以減少併發症的出現幾率。

如果必須做分流手術的患者，一定要嚴謹、慎重，對術前潛在感染風險進行充分評估與應對後再手術；這樣，理論上方能在一定程度上降低分流術後併發症的發生率。從目前的文獻報道來看，這個手術的感染性併發症發生率好一點的接近5%，嚴重的接近百分之17-30%。

可以說腦脊液分流手術的失敗率太高了，而且這是個「公認的」難度和操作複雜程度「不太高的」手術，但是要取得成功，既要對每個流程細節的標準化掌控、術前的評估與應對以及目前（可調壓分流系統出現後）更重要的術後管理，都提出了更高的要求與新的挑戰。

可調壓分流管出現前，囿於條件限制只能隨訪病人大致的情況；有了它之後，通過對病人進行持續的跟蹤隨訪，作為醫生，我們能獲取病人的顱內壓信息更精確了。因為病理生理狀態的改善是一個動態的過程，若要實現個體化精準治療，我們還要結合影像與臨床表現進行動態分析。

神外前沿：只有腦積水的治療會放分流管？

張國斌：除了極少數的頑固性硬膜下積液以及過去針對於蛛網膜囊腫的治療，幾乎都是腦積水。

神外前沿：需要預防性抗生素？

張國斌：以環湖醫院自2009年「原衛生部38號文件」發布以來到目前的數據分析，從整體而言，嚴格管理預防性使用抗生素後，神經外科手術病人和此前情況對比，在感染性相關併發症方面並未出現顯著的增高。但如果說從具體的情況分析，有些情況下仍是需要的，像營養不良、糖尿病、免疫抑制等；此外，比如說手術之後顱腔封閉性被破壞，而且在術後持續一段時間內有開放風險的時候，像擇期手術涉及顱底手術、垂體手術、後頸窩等手術，若在術前或術後出現了腦脊液漏、硬膜破損、傷口漏液等情況，那麼感染的風險就非常高，所以應儘可能杜絕手術之後顱腔封閉狀態的破壞。

感染的預防

神外前沿：是否要把神經重症管理這個環節往前移呢？比如說您剛才談到的感染問題，在手術環節里是否有明確的預防措施？

張國斌：您說的這點很重要。感染的管理很複雜，整體上包括組織管理、醫院感染控制、手衛生、消毒隔離及無菌物品管理、環境衛生學監測以及醫療廢物管理等。預防感染既要抓制度的落實、硬體的建設，也要把監督檢查以及教育等各個方面都要重視起來。

我經常說，病人的感染往往是由是醫護人員未嚴格按照無菌操作原則而導致的，所以必須得樹立自我檢討的精神。我們每一個醫務人員，不僅是神經外科的，也包括急診科、麻醉、護理、感染控制等，就像珍珠鏈一樣，每一顆珠子都有其重要位置，他們流暢的串在一起才是理想狀態，當然我們神經外科做的是比較重要的一環。醫生操作的無菌術、合理的止血與術後良好血運的保證、壞死組織殘留最少化等措施都很關鍵；再比如說失血超過1500ml、手術時間超過三個小時可以再追加一劑抗生素；如果要使用預防性抗生素，應該在麻醉完成的誘導階段就要給予。

另外，手術中手術室的層流、人員流、物流方向和手術間內的人員負荷量，以及更精細的包括術區朝向、室溫等都要嚴格管理。

有的時候還要把夜間手術、急診手術重視起來。這些對於我全國範圍內的神經外科都有很重要的意義，因為各大醫療中心神經外科中心所面臨的情況很相似。

神外前沿：預防性抗生素的使用應該限制？

張國斌：從「38號文件」下發後，諸多硬性指標需要完成；我們從那時起就此開展了許多工作，其中之一就是嚴格限制預防性抗生素的應用：除非有特殊的指征--一定要明確患者為什麼要用，並對抗生素的種類、時間、劑量等都做了嚴格要求。

由於我們沒有依據病種、年齡、性別等分層進行統計，所以沒有相關問題的發言權；但結合醫院每年數千例神外手術的統計量看：通過加強各個環節的管理，抗生素的預防性使用率明顯下降後，並沒有看到感染例數的顯著增加。

神外前沿：有這方面的例子嗎？

張國斌：比如說目前我們做的擇期顱骨修補手術、腦室腹腔分流手術等就已幾乎都不再常規應用預防性抗生素；但若術前患者長期住院，則需要做病人毛髮、鼻腔、術區皮膚表面耐葯菌的檢測來評估相關風險；假如拭子發現耐葯菌定植了，那麼可能就要針對性地選擇抗生素進行預防。

另外也有傷口污染非常重甚至有異物存留在深部術區的情況，雖然經過手術之前嚴格的數次消毒、逐層沖洗和術者更換手套也很難避免切口的感染，這時就需考慮預防性的使用甚至是適當延長應用抗生素。

關於環湖神經重症

神外前沿：能不能介紹一下天津環湖醫院神經重症的基本情況和特色？

張國斌：環湖醫院的神經重症工作在我們科室而言，主要圍繞的是重型顱腦創傷、部分重型腦卒中（包括出血性和缺血性）、癲癇持續狀態、轉診接收的神經重症或顱內感染等病人，而我院神經外科的腫瘤（顱底）、脊柱、腦血管病（介入）、小兒、功能等病區里有也有各自的集中管理分區。

目前，我們的神經重症還是以創傷後手術或者非手術病人的多模態監護以及綜合的治療手段為主，這也和國內、外許多醫療單位的情況相似。因為我看到國際以及國內很多神經外科中心也是把外傷和神經重症管理合在一起，但是我認為環湖醫院神經重症管理應該繼續加強、擴大，包括上述分區管理的病人也應該集中管理。

神外前沿：貴科室目前的重點臨床業務是什麼？

張國斌：環湖醫院的顱腦損傷搶救中心分2個病區，隸屬於神經外科（共9個病區）。搶救中心二病區繼承了由只達石教授、張賽教授等建立起的學科特色傳統，目前設有以人工低溫治療為特色的神經重症監護病房，有一支專業的醫護團隊以及多種監護和治療手段。以往主要致力於顱腦創傷的救治，但隨著其重型發病率的下降，近年來我們已著力於其他神經急危重症的綜合治療。

包括環湖醫院在內的眾多國內神經外科中心已經連續多年在招收、培訓進修醫師，許多培訓後的醫生也已經在遍布全國的基層醫院出色地開展起適宜性的神外工作。因此類似以往救治中相對簡單的顱腦創傷病人再轉診到我們醫院的可能性，會隨時間發展逐步減少。

我們現在更多的是急性外傷術後甚至腦疝術後的病人、手術後需要腦積液管理的病人、需要進一步做引流的病人、需要二次手術的病人等等。我覺得複雜性病例的救治是神經創傷中心未來應該承擔的職責，而且這樣的單位更能集中資源，更易於建立和配署訓練有素、經驗豐富的協作團隊，而且更有利於彙集病例資料進行研究分析以及開展教學。

神外前沿：顱腦創傷救治工作的價值和意義？

張國斌：過去大家往往覺得只有會做動脈瘤、顱咽管瘤、CEA等手術的醫生才是真正的神經外科專家，但近些年神經創傷和神經重症管理的工作越來越系統化、理論化、精細化，對從事本專業醫生的要求也越來越高：既會做手術又要對能量代謝、水鹽代謝、酸鹼平衡、血糖管理、休克與復甦、抗感染等諸多理論知識融會貫通；既懂得神經內、外科，又有良好的內科、骨科、兒科、胸科、普外、泌尿、精神與心理以及康復等專業基礎，亦須非常了解藥理、麻醉、影像、檢驗的內容，並且能夠緊跟有關領域的新進展，外加一定的科研訓練背景。

合格的腦創傷與神經重症醫師在充分辨識了病人的生理-病理生理狀態後才能據此做出綜合判斷：比如什麼是危急病人最迫切需要的治療、每例創傷手術最適宜的設計方案與實施步驟等等；沒有任何一本教科書能對這些內容列出詳細規範並把每一個病例清晰地歸類，這也正是這類疾病的特徵所在。所以即便是經驗豐富的醫生，在傷後早期也難以準確預判病人治療後的最終效果。

神經重症管理離不開對於病人真實病理生理狀態的了解，首先是本專業所擅長的對於顱內代謝、血流、壓力、腦電等特徵性指標的理解；其次是全身包括心臟、呼吸、泌尿等重要器官功能的認識與把控，甚至還包括病人既往的合併症、併發症等。神經重症病情的發展常常是瞬息萬變，甚至有時留給醫務人員從發現、檢查、研判到決策、處理、評估的時間以分鐘計算；若未能得到及時、正確的處理，病理過程一旦超越其不可逆點，則預後即將急轉直下。

另外，對於神經重症的認識與處理方式也日趨複雜化。諸如「何時使用和撤除鎮痛、鎮靜」、「是否可以採用激素治療」、「是否可以給予藥物預防癲癇」等問題，雖已有各種指南、共識等指導性文件，但處理具體病情時、往往仍需要進行個體化研判；隨著學科發展、對於疾病認識的深度在不斷的深化，例如對腦血流超聲/腦電監測的分析與解釋、皮層播散性去極化的判定以及非驚厥性癲癇發作的識別等都是對從業者提出了新的要求。

作為一個投身於顱腦創傷救治工作的醫生，我們要考慮的是如何讓病人重返社會，如果病人治下來是植物狀態或微意識狀態，我們會覺得很沮喪。我們現在不僅要做到儘可能降低病死率，還應努力實現病人在接受優化的救治後，能夠在神經功能、心理、社會適應力等方面的綜合最佳狀態。阻礙取得滿意結果的可能有社會性因素，比如社會整體/家庭/個人的文化與觀念以及經濟負擔等，但是我們也要從醫學的角度做出不懈努力，儘可能提供病人更高質量的救治效果。

受訪者簡介

張國斌，博士，美國邁阿密大學歸國訪問學者。南開大學附屬環湖醫院神經外科 副主任醫師。擔任中華醫學會創傷學分會創傷感染學組委員、中華醫學會創傷學分會神經創傷專業組委員、中國醫師協會神經創傷專家委員會委員、中國醫師協會神經重症專家委員會委員、天津市醫學會神經外科分會神經創傷學組副組長、天津市醫學會神經外科分會神經重症學組副組長、天津市康復醫學會腦損傷與腦卒中專業副主委、天津市醫學會創傷學分會委員、天津市人體器官移植質控中心委員等。

擅長領域：對於重型顱腦創傷、合併顱腦創傷的嚴重多發傷與複合傷、神經重症以及顱腦創傷後併發症與後遺症（營養障礙、感染、癲癇、腦積水、顱骨缺損、腦脊液漏、意識障礙等）的診斷與綜合救治，如手術與藥物治療、以目標體溫管理為特色的腦保護、重症多模態監護、神經損傷後康復等。

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