剖宮產瘢痕妊娠與瘢痕憩室超聲診斷及其臨床意義
本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2018年8期838-841頁
作者：謝紅寧，林美芳
作者單位：中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東廣州510080
剖宮產瘢痕妊娠（cesareanscar pregnancy，CSP）及剖宮產切口瘢痕憩室（cesarean scardiverticulum，CSD）是剖宮產術後的遠期併發症，前者臨床經過兇險，嚴重時可危及生命，後者表現為月經後點滴出血，慢性下腹隱痛，影響育齡婦女生活質量，甚至導致不孕。近20年的高剖宮產率，使得兩者發病率明顯升高，對其給予充分的重視，並進行早期診斷，對於改善育齡婦女生存質量、減少病理妊娠的發生及指導正確處理顯得尤為重要。經陰道超聲檢查是正確診斷這兩種併發症的首選方法。本文將對這兩種剖宮產遠期併發症的超聲聲像學特徵及超聲診斷要點及其臨床價值進行闡述。
1剖宮產瘢痕妊娠的超聲聲像特徵及診斷價值
1.1剖宮產切口瘢痕妊娠病理 剖宮產切口瘢痕妊娠是指胚胎著床於子宮下段剖宮產切口的瘢痕上，由於絨毛種植部位的瘢痕處無正常的內膜層和肌層，且位於兩側子宮動脈主幹附近，絨毛附著於瘢痕處時，可直接侵蝕局部血管，使得局部血流異常豐富，易導致流產或清宮過程中大出血，嚴重者危及生命；部分病例若選擇保守治療，至孕中晚期大都合併前置胎盤並胎盤植入，即兇險性前置胎盤，具有極高的圍產期大出血、子宮切除的風險。筆者2006年首次提出將瘢痕妊娠列為異位妊娠的第9種類型，與間質部妊娠、宮頸妊娠同屬於宮內異位妊娠。正確識別和早期診斷對臨床方案的選擇非常重要，是減少併發症發生、降低病死率的關鍵。
1.2剖宮產切口瘢痕妊娠臨床表現 無明顯癥狀，多數因停經行常規超聲檢查時發現。少數病例未獲超聲診斷選擇人工流產時出現大出血，再行超聲檢查確診。部分病例在中孕期後因前置胎盤出現中孕期陰道流血。
1.3剖宮產切口瘢痕妊娠超聲表現 典型的超聲聲像特徵在早孕期表現為：（1）宮腔內未見妊娠囊。（2）經腹掃查子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大的子宮瘢痕處可見孕囊或雜亂回聲結構，難辨瘢痕和肌層。（3）經陰道掃查可見妊娠囊周圍高回聲的絨毛全部或部分附著於子宮前壁下段的瘢痕上，瘢痕局部菲薄。（4）多普勒超聲表現為子宮前壁下段局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻的血流頻譜。
1.4剖宮產切口瘢痕妊娠預後指標 不同瘢痕妊娠病例的嚴重程度、發展、轉歸、預後不同，治療方案選擇也不盡相同。Chiang等發現妊娠囊大於4cm是惟一的預後不良獨立影響因素；而Cheng等的研究結果表明，妊娠部位血供的豐富程度與妊娠時長可預測大出血。迄今的研究證實了超聲特徵是瘢痕妊娠預後的獨立影響因素，因此，依據瘢痕妊娠的超聲特徵進行分型將有助於臨床個體化治療，為病程估計及預後判斷提供依據。目前尚無公認的瘢痕妊娠分型標準。Vial等依據其生長方式將瘢痕妊娠分為兩型：Ⅰ型，內生型，妊娠囊向子宮峽部或宮腔內生長；Ⅱ型，外生型，妊娠囊向瘢痕內部生長，逐漸侵入膀胱壁和腹腔，其研究顯示Ⅱ型風險較高，治療較Ⅰ型複雜；而孫懿等將瘢痕妊娠分為3類，分別是妊娠囊邊緣位於切口處、妊娠囊陷入切口內及妊娠囊凸向膀胱。然而剖宮產切口瘢痕妊娠並非都有妊娠囊結構存在，筆者早期研究發現，首次超聲檢查中有妊娠囊結構者僅佔一半，並隨妊娠進展發生較大聲像改變，致使聲像特徵具有多樣性，根據胚胎是否存活及多普勒血流所反映的絨毛活性信息提出了四型分型法：Ⅰ型為胚胎存活型，Ⅱ型為有孕囊胚胎停育型，Ⅲ型為類滋養細胞疾病型，Ⅳ型為絨毛退變型。研究發現各型臨床處理及預後不同：Ⅰ、Ⅱ型大部分行全子宮切除術，Ⅲ型部分行全子宮切除，部分保守治療成功，Ⅳ型均為保守治療，此分型法對臨床處理有一定指導意義。近年筆者採用三維超聲分析妊娠絨毛覆蓋瘢痕的範圍，根據覆蓋面積將瘢痕妊娠分為3種類型：完全覆蓋型、部分覆蓋型和邊緣覆蓋型。完全或部分覆蓋型易發生胎盤植入，邊緣覆蓋型推測臨床預後良好。今後若能將反映病灶形態學特徵的二維超聲、反映絨毛活性的多普勒血流評估以及反映病灶空間關係的三維超聲等的多種超聲技術聯合運用來進行剖宮產切口瘢痕妊娠綜合評估，將有助於更好地指導臨床處理及判斷預後。
1.5剖宮產切口瘢痕妊娠的超聲鑒別診斷 瘢痕妊娠有時與宮頸妊娠、難免流產、滋養細胞腫瘤聲像相似，應仔細鑒別。
1.5.1宮頸妊娠 妊娠囊位於宮頸管內，高回聲的絨毛附著於宮頸管，宮頸內口閉合；多普勒超聲顯示宮頸肌層血流豐富，子宮下段瘢痕處結構清晰可辨。
1.5.2難免流產 妊娠囊脫落至子宮下段剖宮產切口瘢痕憩室處時，容易被誤診為瘢痕妊娠，但多普勒超聲顯示無胎心搏動、局部無明顯血流信號，另外在腹部稍加壓，宮腔妊娠流產可表現為妊娠囊形狀或位置改變，呈「滑動征」。
1.5.3滋養細胞腫瘤 病灶由宮腔向肌層浸潤性生長，局部呈雜亂不均低回聲結構，彩色多普勒超聲顯示病灶內五彩鑲嵌的血流信號，可探及動靜脈瘺頻譜，血清hCG值異常增高。
1.6其他輔助診斷技術 在陰道超聲及彩色多普勒超聲檢查基礎上，一些新技術也疊加運用於剖宮產切口瘢痕妊娠的診斷。
1.6.1三維超聲應用於診斷剖宮產切口瘢痕妊娠 可提供更詳細的信息。筆者應用三維超聲通過調整3個互相垂直平面，同時顯示子宮瘢痕處的矢狀切面、橫切面和冠狀切面，可全面觀察妊娠絨毛覆蓋瘢痕的範圍。有學者應用三維超聲監測CSP病灶，同時採用血流容積指數來量化反映血流情況，或採用能量多普勒通過分析能量的等級來量化反映血供的情況，對於CSP的檢測、評估病灶絨毛組織的活性非常有意義。三維技術的運用為剖宮產切口瘢痕妊娠的診斷提供立體的、或可量化的診斷信息，更有利於分析病變的嚴重程度及追蹤病灶的變化。
1.6.2MRI診斷部分疑難病例 MRI有輔助診斷的價值，MRI的診斷效能與超聲檢查相似。雖然MRI T2加權矢狀面可清晰分辨剖宮產瘢痕、滋養層和子宮肌層，但對妊娠早期胎盤植入到瘢痕與否，以及植入程度的判斷仍存在困難。同時，因MRI價格昂貴，檢查流程繁瑣，偶有幽閉恐懼等不良反應，因此，並不適合於臨床作為常規輔助檢查。
2剖宮產切口瘢痕憩室的影像學診斷
2.1定義 剖宮產切口瘢痕處子宮肌層延續性中斷，形成剖宮產切口瘢痕憩室，又稱剖宮產切口瘢痕缺陷、剖宮產切口瘢痕壁龕，其發生與多次的剖宮產史、切口縫合不當及孕產婦本身糖尿病等高危因素等導致切口癒合不良有關。
2.2超聲檢查方法 超聲檢查是判斷剖宮產切口瘢痕憩室最簡便實用的方法，包括經陰道二維超聲檢查、經陰道三維超聲及宮腔超聲聲學造影，各具優缺點。經陰道二維超聲檢查準確、無創、簡便、經濟、快捷、可重複，是診斷瘢痕憩室的首選方法。但是經陰道超聲對閉合狀態無局部積液的憩室容易漏診，因此，建議最佳檢查時間在經期或陰道不規則出血時，此時憩室處有積液而易被診斷。經陰道三維超聲從三個正交平面觀察憩室的全貌，有助於更全面的觀察憩室並判斷憩室嚴重程度，較二維超聲獲得更高的準確率。但是三維超聲檢查對儀器配置要求高，需配備腔內三維探頭。宮腔聲學造影通過向宮腔內注入造影劑或生理鹽水等，可更清晰地顯示憩室輪廓，從而提高檢出率及準確評估憩室大小，有研究發現使用宮腔聲學造影可將瘢痕憩室的檢出率從70%提高到84%。但宮腔聲學造影較經陰道超聲檢查操作複雜，有盆腔感染等併發症發生的風險。
2.3瘢痕憩室超聲聲像表現 子宮矢狀切面：子宮前壁下段肌層連續性中斷，可見薄的瘢痕聲像，局部可見液性無回聲區或絮狀低回聲，與宮腔相通，常合併子宮腔積液聲像；無回聲或低回聲區形態多樣，可呈三角形、半圓形、楔形、城垛樣或囊袋狀。子宮橫切面或冠狀切面：子宮前壁下段低回聲區呈左右較寬的橢圓形。通過測量憩室的寬度、深度、甚至容積及測量殘餘肌層厚度可以評估嚴重程度。
2.4瘢痕憩室分型 吳鍾瑜等提出將剖宮產切口瘢痕憩室分為輕型、中型和重型：憩室較小、多次檢查時有時無者為輕型；憩室寬大，平均深度≥7mm，多次檢查均不消失為重型；介於兩者之間為中型。Osser等提出以憩室殘存肌層的厚度作為分型標準：殘存肌層小於憩室附近肌層厚度80%，或殘存肌層厚度＜2.2mm，或超聲造影顯示殘存肌層厚度≤2.5mm定義為大憩室；小於該值者為小憩室；無殘存肌層為完全缺陷。Bij等研究發現，憩室容積大小與月經淋漓不盡相關，蘭莉等亦證明憩室的容積大小是異常子宮出血的危險因素，提示瘢痕憩室容積的大小可作為臨床程度分型的依據。
2.5其他檢查 MRI檢查及宮腔鏡檢查也被報道運用於剖宮產切口瘢痕憩室診斷。MRI對軟組織分辨力高，可多角度、多方位、任意層面掃描，有利於準確定位，同時可對子宮內、外情況進行評價，但價格高昂，檢查流程繁瑣，不適合於在臨床作為常規輔助檢查運用。宮腔鏡可直接觀察病灶位置、大小、深度等具體情況，被視為剖宮產切口瘢痕憩室診斷的金標準。鏡下可見子宮壁切口處向外呈拱形穹窿樣缺損，伴有局部血管增粗顯露，憩室內陳舊性血液積聚，診斷直觀。但宮腔鏡檢查為侵入性、無法測量切口憩室處肌層厚度。
2.6瘢痕憩室診斷的臨床意義 儘管經陰道超聲檢查對瘢痕憩室的診斷準確性高，簡便易行，並可利用多種輔助診斷方法、依據各種分型方法對病灶程度進行評估，但是目前對於瘢痕憩室是否需要診斷、診斷對於臨床帶來的益處如何等，尚未有足夠的循證醫學數據支持其應用於臨床常規。目前，瘢痕憩室的診斷仍然根據有無臨床癥狀，例如月經淋漓不盡、不規則陰道流血、繼發不孕等做出提示，基於臨床癥狀的超聲診斷可避免帶來過度診斷，並有助於制定臨床處理方案。
經陰道二維及多普勒超聲是診斷及監測剖宮產切口瘢痕妊娠和瘢痕憩室的首選方法，超聲指標可能是影響瘢痕妊娠預後的獨立因素。新技術（三維超聲、能量多普勒等）可作為重要的補充，聯合不同的超聲檢查技術有助於提供更豐富的信息，從而指導臨床處理及判斷預後。對於有剖宮產史的婦女再次妊娠，建議妊娠9周前需常規行經陰道超聲檢查，以早期發現和明確診斷。瘢痕憩室的診斷和分型目前尚無統一標準，其診斷與否應基於臨床癥狀及處理需求。（參考文獻略）
