收藏！肺部影像深度解析——磨玻璃影

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肺部影像解析之磨玻璃影。

作者丨李賀

來源丨醫學界呼吸頻道

影像徵象在疾病診斷中非常重要，特別是一些典型的徵象往往能起到關鍵的診斷作用，可以縮小鑒別診斷的範圍。若能從來源、病理、臨床等方面全面了解各個徵象，加深對影像徵象的理解，對疾病的診斷會更加準確。

今天我們來聊一聊胸部影像學最常見的表現之一：磨玻璃影。

一

磨玻璃影概述

磨玻璃影即磨玻璃樣不透光影，是一種肺部CT徵象，指肺密度輕度增高，但其內仍可見血管紋理的病變陰影。它的密度低，CT值通常為負值，這是一個非特異性術語，當然它一定是不掩蔽其中的血管或支氣管邊緣的，如果血管影被掩蔽了就該稱之為「實變」。其主要分為瀰漫性GGO和局限性GGO，後者形似結節又稱為磨玻璃結節（GGN）。肺瀰漫性磨玻璃征較難確定，甚至可以累及整個肺，影像識別相對困難。

圖示：雙肺瀰漫磨玻璃影

二

磨玻璃影CT特點

看到一個影像學典型徵象，知其然，還要知其所以然。了解磨玻璃影之前，不如先看一看肺臟的解剖及磨玻璃影形成的病理生理基礎。

肺器官是由肺的氣道系統、血管系統及間質系統三者組合成：

氣道系統 支氣管到細支氣管並延續到肺泡。

血管系統 由肺動脈到細小肺動脈到肺泡的毛細血管，細小的肺靜脈到肺靜脈。

間質結構 由支氣管動靜脈、淋巴管組成。

在正常肺組織中，支氣管樹逐級分支，終末細支氣管分出以後，肺泡自呼吸細支氣管、肺泡道、肺泡囊後分出， 肺實質即指上述肺內各級支氣管及其終端的肺泡結構，也是與換氣結構有關的結構。

肺小葉模式圖

肺間質是與支架結構和與液體交換相關的結構，其主要分布在：支氣管動脈鞘（肺動脈周圍）、肺泡間隔、小葉間隔及肺靜脈周圍和臟層胸膜下。而次級肺小葉是肺結構和功能的最基本解剖單位，是被纖維結締組織間隔包繞的最小肺單位，大小約1-2cm。

圖示：次級肺小葉和肺間質

圖示：次級肺小葉和包圍次級肺小葉的間質

磨玻璃影的本質主要是肺間質改變，亦有部分肺實質病變參與。磨玻璃影是HRCT上肺密度模糊地增高，它不掩蔽其中的血管或支氣管邊緣，是形態性異常的平均容積太小，不能在 HRCT 上清晰對比的結果。

CT上正常肺密度是略高於空氣的，一方面是由含氣腔隙和小氣道內空氣之間的平衡決定，另一方面是比空氣密度更高的軟組織結構，而不是單獨可見的軟組織結構。這些軟組織結構包括間質肺組織、肺泡壁、小氣道和毛細血管以及毛細血管內的血液。所以磨玻璃影可以反映多種異常，可見於氣腔病變，間質增厚，部分肺泡萎陷（肺不張）， 毛細血管容量增加，或它們的組合。

肺泡壁間質增厚：因肺水腫、肺血流灌注異常（肺栓塞、肺血管炎）及間質纖維化，細胞堆積，局部含水量組織量增加使密度增高。體液分布於間質及肺泡腔內，並因重力作用瀰漫性的沿下垂氣腔積聚，又由於廣泛的部分充填氣腔而形成典型的沿下垂分布的特點。

圖解：急性肺水腫：肺泡壁水腫，肺泡間隙水腫，玻璃樣變

肺泡腔塌陷、肺泡容積減小致含氣量下降：因胸膜下間質增厚、小葉間隔及肺泡間隔肺纖維化限制了肺泡的擴張，或肺泡上皮II型細胞分泌的肺泡表面活性物質減少導致肺泡膨脹不全，使透明度下降。

圖解：機化性肺炎， CT顯示雙肺下葉實變並下葉容積縮小

組織病理圖解：纖維化致肺泡間隔增寬，肺泡腔縮小

液體或細胞部分填充肺泡空間：因液體（滲出液、漏出液、出血）、纖維性滲出、附壁生長的細胞或脫落的細胞、受損細胞碎片等，部分或間叉充填肺泡使肺透明度下降。肺泡空間被填充而又未完全替代，可能是磨玻璃影形成的原因之一。

三

注意與假磨玻璃影鑒別

並不是所有的磨玻璃樣的改變都是真正的磨玻璃影，還需與假性磨玻璃樣改變相鑒別：

① 用常規CT掃描時，密度較低的小結節由於部分體積效應可呈磨玻璃征樣表現；

② 如果患者未憋好氣，在吸氣不全時掃描，正常肺組織可表現為磨玻璃征，尤其以墜積部位明顯，採用俯卧位掃描可消除；

圖示：左圖為正常吸氣時影像，右圖為呼氣相影像，可見「假磨玻璃影」

③ 在HRCT上顯示的間隔旁肺氣腫時，無肺氣腫的肺野於有肺氣腫的肺野比較，密度較高， 其內亦可見血管影，而非病變所致的磨玻璃征，在出現的部位、分布的範圍、形態、邊界及伴隨徵象等方面均與肺內病變的磨玻璃征不同，在診斷中必須結合臨床，加以鑒別。

在評估肺實質的密度時，將肺實質的密度與氣管或支氣管內的空氣做比較是很有用的，如果氣管內的空氣是灰的而不是黑的，那麼肺實質內的高密度影或「灰影」就並沒有什麼意義。

四

區分緩急很重要

磨玻璃影有重要意義，因為它常說明有進行性、活動性及潛在的可治療的病變。在急性癥狀的病例中，有磨玻璃影很可能伴有活動性病變。 例如，在AIDS和急性呼吸窘迫病例中，HRCT 磨玻璃影可正確預測有肺孢子菌肺炎。在有亞急性或慢性癥狀的病例中，磨玻璃影也提示活動性病變的可能，雖然此時肺纖維化也能導致該表現。

當考慮磨玻璃影的鑒別診斷時，重要的是要知道患者的癥狀是急性、亞急性還是慢性的。在這些磨玻璃影原因中，呈典型急性表現的是肺水腫、肺出血；各種肺炎，尤其是諸如肺孢子菌肺炎的非典型肺炎， 病毒性肺炎，支原體肺炎，急性間質性肺炎（AIP）及其他原因的瀰漫性肺泡損傷（DAD）。還包括ARDS、慢性間質性 肺炎的急性惡化、急性過敏性肺泡炎，吸入性肺炎等等，可表現為中央性分布、瀰漫性、斑片狀、上葉或下葉為著。比如肺水腫表現為中央部蝶翼狀影。

圖示：磨玻璃影的鑒別診斷

圖示：雙肺多發的磨玻璃密度影，瀰漫性肺泡出血

對於亞急性或慢性癥狀病人，磨玻璃的分布以上葉、中肺或下葉為著，若伴有結節及其他表現的更有助於鑒別診斷。如下圖所示：

圖示：類風濕性關節炎所致的間質性改變

五

磨玻璃影診斷流程

如磨玻璃影伴有明顯網影，應對網影作辨認，進一步判斷有無牽拉性支氣管擴張，則可能是小葉內間質增厚的表現。

具體診斷流程可參考一下演算法步驟：

參考文獻：

W.Richard Webb，Nestor L. Muller，David P. Naidich，主譯：潘記戌.高解析度肺部CT（第五版）［M］.北京.人民軍醫出版社，2017：155—168.

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