放療患者CT定位增強掃描碘造影劑應用的護理
CT掃描中使用碘造影劑能夠提升正常組織與病灶的密度解析度，使醫生更好的發現微小的病灶，全面掌握病灶的範圍與血供情況，為臨床診斷提供堅實的保障。同樣，圖像質量的提高也為放療醫師勾畫靶區提供了清晰的勾畫環境，所以我們經常能看到腫瘤放療患者CT定位時被要求攜帶碘造影劑至CT定位室行增強掃描。
左圖：頭部未增強患者CT截圖
右圖：頭部增強患者CT截圖
目前的碘造影劑大多是安全的，但是使用過程中仍有極小的可能發生一些不良反應，比如過敏、腎損害、碘劑滲漏等等。為了避免或者減少這一系列反應的發生，小編總結歸納了使用碘劑前後需要掌握的注意事項，出現不良反應的處理方法等。小編認為規範的流程才是對患者最大的保護。
下面，小編從掃描前後的準備和護理、過敏反應的處理、碘劑滲漏的預防及處理幾個方面來講解。
掃描前的護理
1、首先，我們要了解患者的病情，包括既往史、現病史、過敏史及藥物過敏史等，嚴格掌握碘造影劑使用的禁忌症。
?碘過敏者、明顯甲狀腺功能亢進及哮喘患者禁用。
?對於高危患者：有肝、腎、心功能不全者，肺動脈高壓患者，高熱、糖尿病、高血壓、多發性骨髓瘤、嬰幼兒及年老體弱者等我們要慎用。
?糖尿病患者若服用二甲雙胍類藥物，在進行增強掃描前、後均要停葯48小時。
2、做好健康教育及心理護理。
掃描前詳細為患者講解CT增強掃描的目的、過程及注意事項，消除患者的疑慮。實施正確的心理護理，減輕患者由於對增強CT掃描知識的缺乏而產生的心理壓力或不良情緒，增強其對CT定位增強掃描的配合度。
3、定位前4-6h禁食或少量流食，防止注射導致的噁心、嘔吐致食物反流入氣管、引起窒息（用頭三角膜和頭頸肩膜固定的患者要特別注意）。
4、選擇合適的留置針。
在病房提前打好留置針，選擇粗、直、彈性好的血管，盡量避開關節部位（頭頸肩定位的患者除外），留置針應盡量選擇管徑粗的型號，以便造影劑能夠快速流暢的通過，一般選擇22G（藍色）、20G（粉色）及18G（綠色）的留置針，24G（黃色）的留置針及PICC的管道都太小，不宜選用。
5、CT定位機房應備好搶救器材及藥品，且定期查看藥品效期。
6、簽署「含碘造影檢查知情同意書」。
放療醫師要告知患者及家屬在增強過程中可能出現的碘過敏反應及注意事項等，讓其在同意書上簽字。
7、CT增強掃描當天不能做其他含碘造影的檢查。
8、用藥前做好查對工作。
如發現藥物變質、過期、有雜質的絕對不能使用，應及時更換藥品，嚴格執行無菌操作。
9、已開封的造影劑可以使用的最長時間不應超過4h，時間越長越有可能出現微生物或細菌生長的熱反應，增加使用風險。
10、接好碘劑後應再次檢查留置針上的肝素帽是否擰緊，若有其他液體輸入應該拔針。
如果肝素帽未擰緊，高壓注射時由於壓力過高會導致肝素帽被沖開，藥液和血液流出；如果有其他液體輸入，壓力過高時，碘劑會反流至其他輸液器中，使打入體內的造影劑劑量不足，從而減弱增強效果。
11、在掃描前5-10min預防性注射地塞米松5-10mg，防止變態反應。
12、掌握注射速度、劑量。
調節高壓泵注射速度為2.5-3.0ml/s，頭頸肩的注射50ml-65ml；胸腹部的注射60-70ml；盆腔的注射70-75ml。
13、告知患者注射造影劑的過程中可能出現的感覺。
發熱屬正常現象，不必驚慌。如果出現心慌、氣促、噁心、頭痛等癥狀應舉手或呼叫。
掃描中護理
1、掌握注射時間。
根據留置針的注射部位和需要增強掃描的部位選擇合適的注射時間，一般頭頸肩的注射藥物27s後開始掃描；胸腹部的注射藥物28s後開始掃描；盆腔的注射藥物38s後開始掃描。對於年齡較大、體型肥胖的患者可以適當延長開始掃描的時間。
2、注射時密切觀察患者的反應。
打開聽筒，注意患者是否呼叫。一旦患者舉手、身體扭動或者喊叫應立即中斷注射，進入CT機房中查看患者情況。
掃描後護理
1、掃描結束5-8h內，囑患者飲水1000-2000ml，以便通過尿液將體內的造影劑排出體外，從而降低可能出現的遲發性過敏反應以及腎毒症的發生率。
2、掃描結束後留置針保留30min，一旦出現異常，立即處理。
3、查看注射部位是否腫脹，一旦發生造影劑的滲漏應立即處理。
造影劑過敏反應的表現及處理
從注射造影劑開始直至掃描結束後30min之內，都應該密切觀察患者的反應，一旦出現碘過敏反應應該立即處理。
█一般癥狀（輕中度）處理：
患者出現發熱、瘙癢、噁心、嘔吐、打噴嚏、頭暈、頭痛等可繼續觀察，一般短時間內可自行緩解。如果出現呼吸稍感困難、心慌等癥狀需立即吸氧、心電監護。如果患者輸氧後並無緩解，癥狀繼續加重，出現胸悶、呼吸困難、大汗淋漓、面色蒼白、口唇發紺、血壓下降等，為休克表現，應立即搶救。
█過敏性休克的處理：
患者一旦發生過敏性休克，應立即平卧，就地搶救，呼吸困難者可適當抬高上半身，解開領口和褲腰帶，立即輸氧、心電監護。遵醫囑與腎上腺素0.5-1mg皮下或肌肉注射，無效者可3-5min後重複給葯。抗過敏、抗休克處理。予地塞米松5-10mg靜推、或溶於500ml 5%-10%葡萄糖液內靜滴。予以葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜注，30min後可重複一次。以上處理血壓仍低者，可用多巴胺升壓處理。予低分子右旋糖酐擴容，平衡液500-1000ml補充血容量。如果發生心臟驟停，應立即行胸外心臟按壓。如嚴重喉頭水腫，需行緊急氣管切開術。對無法緩解的氣管痙攣，可行氣管插管和輔助人工呼吸等。
造影劑滲漏
█造影劑滲漏的原因分析：
?患者本身血管條件差或者由於長期放化療血管變細、脆性增加，注射造影劑壓力較大時血管易破裂致藥物滲漏。
?肥胖病人血管不明顯影響穿刺成功率。
?靜脈穿刺不夠熟練，反覆穿刺，造影劑易從損傷處滲漏。
?護患溝通不夠，未告知患者穿刺後注意事項，患者活動過度致留置針針頭移位導致造影劑滲漏。
?注射流率設置不當，流率過大，引起局部滲漏。
?掃描過程中，技術員沒有密切觀察患者的反應，患者呼痛沒有及時停止注射導致造影劑大量滲漏。
█造影劑滲漏的預防：
?選擇合適的血管。
?提高穿刺技術。
?加強護患之間、護理人員和技術人員之間的溝通。
?掃描前用生理鹽水沖管，檢查留置針的通暢性。
?有條件者可預先加溫造影劑至35-37℃再進行注射，其結晶顆粒及粘滯度會降低，從而降低短時間內大量液體微粒進入血管產生的壓力，有效地降低造影劑滲漏的發生。
?掃描結束後及時觀察針頭周圍有無軟組織腫脹，可保留留置針30min，囑按壓穿刺點10min，血小板低下者應適當延長按壓時間，防止血管滲漏。
█造影劑滲漏的處理：
?一旦發生造影劑滲漏，應立即停止注射，迅速拔出留置針並按壓穿刺點10min以上防止血液滲漏加重腫脹。
?抬高患肢與床呈30-60°，促進靜脈迴流，減輕肢體腫脹。
?早期可用冰塊冷敷（冰塊下墊無菌紗布），蘆薈膠塗抹於腫脹部位（用藥前需徹底清潔針眼部位，以防感染）。
?也可用地塞米松聯合馬鈴薯薄片敷於外滲部位。將紗布放入20ml等滲鹽水加地塞米松10mg中浸濕，單層紗布置於皮膚腫脹處（濕度以不滴水為宜），將冷藏2h的馬鈴薯薄片敷在紗布上，用保鮮膜鎖水固定。
?密切觀察患者局部皮膚顏色、溫度、彈性及有無淤血，了解患肢手指活動、感覺等情況，禁止24h內進行熱敷。
?腫脹減輕後加強手腕活動，活動次數不限，每次10-15min，活動強度以不感疼痛為宜。
?做好患者心理護理，告知患者滲漏後組織反映、預後等，解除患者恐慌焦慮情緒。
?加強對患者的觀察，做好健康教育。
小貼士
※靜脈滲漏程度分為輕度、中度和重度。輕度為局部穿刺點周圍滲漏，較局限，範圍不超過5cm；中度腫脹範圍超過5cm，但未超越關節；重度腫脹範圍廣泛，可見明顯跨越關節。
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作者：肖曉
編輯：肖曉
審核：杜陽峰
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