芝加哥分類之外的食管高解析度測壓異常
食管壓力監測是食管動力障礙性疾病的基本檢測手段，自19世紀末開始，食管測壓技術歷經百餘年的發展，從水灌注測壓發展到固態測壓，食管壓力監測的記錄方式也從傳統的線性圖形發展到壓力地形圖。食管高解析度測壓(high resolution manometry, HRM)是採用水灌注或者固態測壓的方式，通過均勻分布在食管全段的壓力感應器檢測食管的壓力，並將其線性測壓圖形轉換成彩色的壓力地形圖，使之一目了然(圖1)。
圖1 食管測壓圖形
A 傳統線性測壓 B 高解析度測壓
自HRM問世以來，食管動力領域的專家一直致力於將HRM中食管動力的各種形式進行歸類。2009年在美國芝加哥西北大學的食管動力學專家Peter J. Kahrilas和John E. Pandolfino的牽頭下，第1版HRM食管動力障礙分類標準面世，並命名為"芝加哥分類"，該分類將食管動力監測過程中常見的食管動力表現進行總結，這一分類在臨床實踐中不斷更新，至2015年更新為第3版。第3版的芝加哥分類將HRM食管動力分成4類(表1)，包括胃食管連接部出口梗阻、重度食管動力障礙、次要食管動力障礙和正常食管動力。儘管新版的芝加哥分類已經將大多數臨床常見的食管動力障礙進行了細化，增加了臨床可操作性，促進了動力相關食管癥狀的診斷和治療，仍有報道顯示約1/3以咽喉和食管相關癥狀進行HRM檢查的患者無法使用芝加哥分類對其動力障礙形式進行分類。下文主要闡述芝加哥分類之外的HRM異常，包括上食管括約肌(upper esophageal sphincter, UES)、近段食管、縱行肌收縮、激發試驗和反芻綜合征等。
註：IRP為完整鬆弛壓力；DCI為遠端收縮整合值；a健康人中不出現；1 mmHg＝0.133 kPa
一、UES
UES是HRM檢查中一個重要的部分，UES是位於近段食管和咽喉之間長約3 cm的高壓區，其組成部分主要為骨骼肌。吞咽困難、癔球感等癥狀就診的患者可出現UES的異常。目前HRM可檢測UES靜息壓、鬆弛情況等。部分吞咽困難和癔球感患者可出現UES張力增高，而UES鬆弛障礙可提示環咽肌失弛緩。吞咽過程中出現UES區域化增壓可提示解剖學異常如環咽環切跡(cricopharyngeal bar)等。
近年來有學者通過HRM聯合阻抗對咽喉和UES進行動態分析，研發了自動分析咽喉和UES的程序，部分商業軟體目前已經將其加入自動分析項目，新版的芝加哥分類有望將其納入。
二、近段食管
HRM具有將食管全段完全展示的優點，食管體部由2部分構成，上1/3為骨骼肌，下2/3為平滑肌，目前芝加哥分類中食管體部收縮參數為遠端收縮整合值(distal contractile integral，DCI),儘管新版的芝加哥分類中將DCI的計算方法做了調整，指出在考慮jackhammer食管時可以將食管下段包括下食管括約肌(low esophageal sphincter，LES)均納入計算範圍，但是食管上1/3的骨骼肌部分仍未有專門的參數對其進行分析。臨床中有時可見食管上段收縮減弱或無收縮，但這些患者往往並不合併吞咽困難等食管癥狀，亦無系統性疾病的證據，因此其臨床意義未知，需要更大樣本的臨床觀察確認。
三、縱行肌收縮
HRM捕捉的主要為食管環形肌的收縮，表現為食管體部的壓力變化。事實上，縱行肌收縮在功能性食管疾病的病理生理機制中扮演重要角色。縱行肌收縮在HRM中表現為LES在吞咽過程中上提，食管縮短(圖2)。有研究提示，非心源性胸痛患者或反流病患者中可出現"食管縮短"的情況。縱行肌收縮導致的食管縮短還容易引起HRM分析過程中誤將其"移位"後的原LES處分析為LES的鬆弛，因此計算完整鬆弛壓力(integrated relaxation pressure，IRP)時尤其要注意將測量位置進行調整，避免測量誤差。
註：1 mmHg＝0.133 kPa
圖2食管高解析度測壓顯示食管縮短，
患者同時伴有胸痛的癥狀
四、GERD相關的測壓異常
GERD為酸相關性疾病，但是動力障礙在其發病機制中有不可或缺的地位。GERD的動力障礙主要表現為無效食管動力(ineffective esophageal motility，IEM)和節段蠕動(fragmented peristalsis)。與GERD有關的其他HRM異常包括胃食管交界處低壓、瞬間下食管括約肌鬆弛(transient low esophageal sphincter relaxation, tLESR)、吞咽誘發反流、食管裂孔疝等。HRM本身並不能作為GERD的確診工具，但該技術有助於了解GERD的發病機制。tLESR是GERD的重要發病機制之一，指無吞咽誘導下出現LES鬆弛。研究報道，GERD患者中合併酸反流的tLESR較健康者明顯增加。tLESR在傳統線性測壓中較難辨認，依賴以下標準診斷，最低LES壓力 90%、LES鬆弛時間>10 s、LES鬆弛事件的發生、與吞咽開始的時間間隔>4 s、LES鬆弛事件的發生與吞咽開始的時間間隔>2 s。目前芝加哥分類中並未將tLESR納入，因此2016年國際動力界對HRM診斷tLESR的標準進行了歸納，主要標準為膈肌腳(crural diaphragm)抑制和LES鬆弛時間> 10 s；其他標準包括反流後阻抗改變、食管縮短、共腔效應、非吞咽誘發的UES鬆弛和繼發食管體部蠕動(圖3)。
註：1 mmHg＝0.133 kPa；無吞咽時出現下食管括約肌鬆弛，伴隨胃內容物反流(紫色)
圖3 食管高解析度測壓顯示瞬間下食管括約肌鬆弛
五、不同體位和吞咽物質的HRM
目前芝加哥分類標準是建立在卧位時10次液體吞咽的標準流程上，但在正常生理狀態下，一般採取坐位或立位的體位進食，因此現有的標準HRM流程並不能很好地模擬正常的進食狀態；此外，生理狀態下進食的種類繁多，流質飲食亦不能代表食物的類型，而且某些疾病往往在進食特定的食物類型如固體食物時癥狀明顯，所以液體吞咽也在一定程度上限制了對食管動力障礙性疾病的診斷。廣州中山大學附屬第一醫院聯合美國西北大學，比較了148例進行HRM檢查的病例，所有患者均進行立位和卧位的檢查，同時進行膠體和固體吞咽。結果發現從卧位轉變為立位檢查後，10.1%(15/148)的患者診斷髮生顯著變化；分析膠體和固體吞咽後，則有18.7%(14/75)的患者診斷髮生改變。因此採用不同體位檢查，使用不同物質進行吞咽可增加標準HRM的異常檢出率。
六、聯合阻抗的HRM
食管阻抗檢測可判斷食團的傳輸方向和通過阻抗環的物質種類，因此在24 h反流監測中應用廣泛。標準HRM可聯合阻抗檢測，判斷吞咽過程中食管壓力產生時食團是否順利傳入胃內；吞咽過程中是否產生吞咽後反流；發生tLESR時是否伴隨反流等。目前芝加哥分類尚未納入以上內容。
七、激發試驗
為能更好地評估食管功能，臨床上常採用各種激發試驗增加異常食管動力的檢出率。常用的激發試驗包括使用膠體或固體食物進行吞咽，多次快速吞水試驗，腹部加壓HRM，餐後HRM，自由飲水試驗（200 mL）等。Carlson和Roman總結了以上各種激發試驗的特點，指出多次快速吞水試驗和腹部加壓試驗有利於評估食管收縮功能，快速飲水試驗可提示胃食管交界處梗阻，餐後HRM則更貼近於生理狀態。
八、功能性胃十二指腸疾病
反芻綜合征和噯氣症隸屬於功能性胃十二指腸疾病，臨床上HRM並非其常規的檢測手段。近年來的研究發現，通過特殊的HRM（餐後HRM或HRM聯合阻抗）可清晰顯示反芻綜合征的發作，鑒別噯氣症患者是屬於胃上噯氣抑或是胃內噯氣。反芻綜合征和胃上噯氣均為行為異常，更多依賴於行為治療而並非藥物治療，因此進行HRM有利於指導患者的治療方案選擇。
九、外科術後的評估
外科手術包括食管肌切開術、食管切除術和胃底摺疊術等，對食管動力可造成明顯影響。胃底摺疊術後可改變患者胃食管交界處高壓帶的形態，表現為LES處高壓帶位置提高，胃底摺疊處壓力和鬆弛正常；若患者反流癥狀複發，則可表現為高壓帶位置提高，LES壓力低下，但鬆弛正常，提示摺疊鬆脫；若患者HRM提示高壓帶位置提高，LES張力高，不完全鬆弛則提示摺疊扭曲；若摺疊術後仍存在雙高壓帶提示摺疊的位置不恰當。賁門失弛緩症患者術後可出現遠端高壓帶消失。
目前芝加哥分類標準定義的食管動力障礙僅包括胃食管交界處高壓和食管遠端的蠕動障礙，仍有包括UES、食管上段、縱行肌收縮、GERD相關動力情況、功能性胃十二指腸疾病等在內的食管動力異常未被包含在內，有賴於在臨床實踐中進一步發現並不斷完善。
本文引自：肖英蓮. 芝加哥分類之外的食管高解析度測壓異常 [J] . 中華消化雜誌,2018,38( 7 ): 441-444.
作者: 肖英蓮 中山大學附屬第一醫院
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