可悲！危重患者帶來診療高風險，醫院無過錯竟也成被告

導讀

很多危重患者，三甲醫院住不進去，二甲醫院不敢收，為什麼這麼難？

來源：醫脈通

作者：劉嚴 梁雨

很多危重患者，特別是處於終末期時，患者家屬奔走多家醫院找床，但大多數會一床難求。三甲醫院住不進去，二甲醫院不敢收，為什麼這麼難？看了下面的案例，你可能會從中得到答案。

案例回顧

80後夫妻的兒子王某，2014年開始出現反覆發熱、肝脾腫大等癥狀，曾經到鄭州兒童醫院、北京兒童醫院、解放軍302醫院、北京協和醫院等多家醫院就診，被診斷為「噬血細胞綜合征」。

2015年9月，患兒在被診斷2個月後，入住北京市某三甲醫院治療，入院診斷為「噬血細胞綜合征，其他診斷為EB病毒感染、肺部感染、貧血壓等」。入院後，完善相關檢查，患兒開始接受化學治療，並接受水化、鹼化、抑酸、止吐、保肝、抗感染及營養支持治療。

在化療中患兒出現一過性全身不適、血壓升高、心率加快、胸前區不適，停用藥物，並給予對症治療後，心率和血壓恢復，癥狀逐漸改善。後繼續小劑量給予化療藥物，緩慢加量，患兒在夜間出現發熱，考慮與藥物相關可能性大。患兒後持續高熱、肝功能及凝血功能惡化，繼而出現血壓降低、心率增快，血氧下降，經搶救無效，臨床死亡。

患兒父母認為，患兒在開始化療前一般情況良好，開始用藥後就出現噁心、厭食的癥狀，用藥第3天出現呼吸困難、胸痛等不適，值班醫生告知可能是化療藥物引起的，僅給予退熱、止痛藥物治療。在用藥第4天患兒病情加重，次日凌晨患兒家屬被告知患兒已死亡，可能為肺栓塞導致。

患兒父母認為醫方在診療過程中不負責任，在患兒病情出現變化及加重的情況下，未能給患兒及時的診斷和治療，因此將其訴至法院要求各項賠償20餘萬元。

醫方認為，患兒自身疾病複雜兇險，患兒去世是自身疾病導致，診療行為沒有過錯，與患兒最終的死亡後果無因果關係，因此不同意承擔賠償責任。

法院委託司法鑒定中心對患兒進行屍檢，並且對本案進行醫療過錯司法鑒定。鑒定意見書指出：屍檢證實，患兒因為噬血細胞綜合征並發心肺大面積出血死亡；出血原因考慮為組織細胞侵蝕、血小板減少、凝血功能障礙，患兒死亡符合其自身疾病發展及臨床轉歸。

對於醫方的診療行為，鑒定專家評價如下：

1.根據患兒臨床表現及實驗室檢查，醫方給出的噬血細胞綜合征、慢性活動性EB病毒感染的診斷明確。

2.EBV相關噬血細胞綜合征病情兇險、病死率高，造血干細移植是治療的方法之一。醫方的治療方案選擇符合診療常規，無禁忌證。醫方開始治療前已簽署知情同意書，履行了告知義務。

3.因疾病的發展、治療所用的藥物等原因，致患兒肝功能異常、血小板減少、凝血功能障礙，醫方監測患者病情，及時進行保肝、輸血、補充纖維蛋白原預防出血等對症支持治療，符合診療常規。

4.造血幹細胞移植中預處理應用的藥物主要清除患兒體內的淋巴細施，破壞其免疫功能是保障移植成功的重要一環。異基因造血幹細胞移植治療方案啟動後，應按照制定的治療計劃規律用藥。用藥期間醫方對患兒出現的病情變化及時予以對症治療，醫方的行為不違反診療原則。

綜上所述，醫方在診療過程中不存在過錯。

噬血綜合征，這種疾病有多可怕？

第一次聽到這種疾病的名稱，是因為同事的一位朋友患上了此病，因在外地無法醫治，來到北京就醫。當時對這種疾病一無所知，而同事是血液科出身，對這種疾病的兇險有所了解。當時說起這種疾病的嚴重程度，患者基本是九死一生，治癒的可能性微乎其微。能夠治療這種疾病的醫院並不多，雖然北京大三甲醫院有很多，但遇到這種疾病多數都會選擇不接收，而案例中成為被告的醫院就是被各大醫院公認全國少數能治療這種疾病的醫院之一。

噬血細胞綜合征不是罕見疾病，但有很多患者被誤診，而它又是一種致命性疾病，死亡率非常高。原發性噬血細胞綜合征與遺傳有關；而繼發性噬血細胞綜合征的致病因素有多種；有些患者無法找出病因。噬血細胞綜合征的臨床表現呈多樣性，如肝脾腫大、發燒、全血細胞減少等，並沒有特異性的癥狀。並且，原發性與繼發性噬血細胞綜合征癥狀也不相同。

一般來說，當一個患者符合以下三種癥狀時，就要高度懷疑噬血細胞綜合征：第一，不明原因的發熱，如發燒一兩周，但找不到細菌感染灶，找不到感染病毒；第二，不明原因的肝功能損害，即出現了肝功能異常，但是找不到具體原因；第三，不明原因的血細胞減少，如出現貧血，白細胞、血小板減少，經過各種骨髓穿刺等檢查仍然不能判斷是哪種血液系統疾病導致的。

化療藥物出現不良反應能不能停葯？

大部分患者或者家屬都認為用藥後出現不良反應後就應該停用藥物，當然臨床上大部分時候如果出現藥物不良反應可以停葯。但是，案例中患兒應用的藥物則不能做停葯處理。鑒定專家在解釋這一部分的時候表述得很清楚，預處理一旦開始，就意味著造血幹細胞移植方案已經啟動，而治療方案一旦啟動就不能停止了。停止治療方案就意味著患兒一定會死亡，而繼續治療方案還可能給患兒創造機會。

對於一個歷經一年才被診斷，不惜一切代價找到北京最好的醫院進行治療，患兒的父母對於疾病的嚴重程度應該比較清楚。在醫方詳細交代整個治療方案，並且解釋可能出現各種各樣的風險之後，家屬表示同意治療方案，簽字為證。患兒情況很差，臟器功能不佳，治療風險進一步加大。即使在這種背景之下，當患兒最終治療失敗不幸死亡之後，家屬仍索賠。家屬認為人財兩空要找心理平衡，醫生積極救治難以挽回本就無奈，在這場一年多的訴訟中，本沒有贏家。

據報道，被告醫院的血液科病房收治的噬血綜合征患者，大部分都是危重患者，死亡率在60%以上。面對這麼多高風險患者，醫生真得要有些心理承受能力。

危重患者為什麼那麼難住院？

作為一個急診科醫生，經常能遇到大半夜跑來找床的患者家屬，多半是因為在大醫院急診的角落裡躺了好幾天，卻沒有能夠住上院，於是醫生建議家屬去其他醫院碰碰「運氣」。還有部分患者在其他醫院已經住院，要不是因為ICU費用過高想找普通病房床位，要不就是因治療價值不高被催出院。這些患者都有同樣的問題，治療價值不高或家屬呈放棄狀態，病情比較危重或病情比較複雜，家屬希望患者住院治療而非回家或急診觀察。

對於患者家屬的心情是能夠理解的，疾病不可能都會被治癒，而即使沒有了治癒的希望也不能不治。急診觀察時家屬要時刻陪護、交費，住院後可能請個護工就行了，電話聯繫省事。最關鍵的是，放在病房裡安心啊！

但這類患者卻面臨著同樣的問題，住院困難。如此危重的患者，很多基層醫院是不敢收的，因為水平有限，達不到家屬的要求！而大醫院的床位都給了那些有救治價值的患者，姑息治療會轉下級醫院！還有些患者預後明擺極差，並且與前面就診醫院診療過失有關，涉嫌醫療糾紛的患者哪家敢收。

其實，很多基層醫院床位使用率並不高，有很多空床位，但仍舊不願意收治這類患者，其中也有很多顧慮，很多苦楚。有的患者患病多年，已將家中積蓄耗盡，家屬也被拖累得消極應對，治療不積極，還要表現出孝子賢孫的樣子來，於是逼著醫生放棄治療。甚至有的患者家屬，將患者扔在醫院就消失不見了；還有些患者積極搶救後，家屬面對巨額欠費，竟然把患者拉走後就消失了。當然，還有些比較常見的就是治療過程千恩萬謝，患者一旦故去就開始索賠，誰讓醫院沒有給治好呢？沒治好還收費，這得說道說道。

七八十年代的時候，醫生好像從來不會刻意去考慮這些問題，而進入九十年代醫患矛盾在各種因素推波助瀾後變得尖銳。如今在聽說過、經歷過各種事情後，醫生都變得警覺、敏感起來。大醫院永遠都是沒有床的狀態，篩選患者是常規；基層醫院有床也不一定收，得看醫生心情、緣分和關係，能把危重患者收到病房太難了。

從法律上來看，患方要想獲得賠償，一定要有損害後果。沒有損害後果，何談侵權賠償呢？所以，面對可能出現死亡或嚴重傷殘的患者，被索賠的概率就大大增加了。在診療過程中，完全不出錯的可能性並不大，但一旦被抓住了過錯就可能面臨巨額賠償，即使沒有嚴重過錯，輕微責任也能賠出錢去。所以，收治這類患者要做好心理準備。

當然，有調查發現，僅有10%的患者可能出現醫療糾紛，而絕大多數患者或家屬還是心存良善的。於是，就有學者指出，不能因為少數極端病例，而做出極端的應對方法，醫者仁心，所有患者都應該得到治療。

本周看到這個案例有感而發，東郭先生的現實版故事，你經歷過了嗎？想到上周講到的朋友，很多脈友認為同為醫生給出的建議竟然涉嫌醫鬧，不能接受。但是，當面對的是自己重症的母親，將會面臨無醫院接受的窘境，難道回到原來的醫院不是唯一可能的選擇嗎？

本文案例來自於：中國裁判文書網http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=475cd552-d1d6-491d-a7e0-a8c20010941b&KeyWord=%E5%8C%BB%E7%96%97%E6%8D%9F%E5%AE%B3|%E9%89%B4%E5%AE%9A

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