糖尿病患者胰島素過敏怎麼辦？

為了解決臨床中實際存在的問題，一些2型糖尿病患者，特別是胰島素絕對缺乏，且伴嚴重感染以及有多種胰島素過敏史，這些患者該怎麼辦？

前世今生

1922年，首次將狗的胰腺提取物注射到人類體內，使血糖下降到正常水平，並將這種胰腺提取物命名為胰島素；

此後的60年，胰島素來源主要是豬、牛的胰腺提取。容易產生過敏、耐葯、血糖波動、注射部位的脂肪萎縮或增生。雖然蛋白提取技術在進步，可以得到更加純化的單峰、單組份，但是由於分子結構差異，仍然無法解決免疫原性的問題

20世紀70年代末，基因重組技術日趨晚上，成功合成了人胰島素；

1982第一支基因工程合成的人胰島素——優泌林R上市，人胰島素解決了動物胰島素免疫原性，過敏幾率大大減少。為了更好的模擬生理胰島素的分泌，在胰島素溶液中添加了鋅離子，使之與魚精蛋白結合，兩個胰島素分子形成二聚體，三個二聚體和兩個鋅離子形成六聚體，延長作用時間，控制基礎血糖值。

自此以來，通過不斷對胰島素分子和空間結構的研究，利用分子生物學方法改變胰島素分子的聚合能力，得到了胰島素類似物，為臨床治療提供了更多更好的選擇。

蛋白提純技術，無法解決分子結構差異，不能解決免疫原性。基因重組技術日趨成熟完善，基因工程合成的胰島素大大減少了過敏，增加魚精蛋白鋅，延長作用時間。溶液中以兩個胰島素分子形成二聚體，3個二聚體和2個鋅離子形成六聚體，基因工程或其他分子生物學方法，改變胰島素分子間聚合力，達到不同的釋放速度。

胰島素的過敏反應

絕大多數的胰島素過敏反應屬1型超敏反應,發生快,消退也快。臨床中接觸的幾例均於注射胰島素後數分鐘至數十分鐘出現反應,且於數小時內消退,屬Ⅰ型超敏反應。臨床上以局部反應為多見。

較常見的Ⅰ型速髮型超敏反應是由於IgE 和胰島素結合形成複合體，促使肥大細胞釋放炎症介質，導致局部出現紅斑、瘙癢、蕁麻疹等。另一類較少見的是Ⅲ型免疫複合物介導型，抗原一抗體複合物促進補體結合、白細胞趨化反應有關，表現為血清病、(局部皮膚過敏反應) 等。延遲型或Ⅳ型超敏反應多是淋巴細胞介導的、對胰島素製劑中的鋅或精蛋白產生的過敏反應。

胰島素過敏的診斷

依據變態反應學的診斷原則，對藥物過敏的診斷需要從詳細的病史、體內試驗、體外試驗、撤除可疑藥物後反應4個方面考察。胰島素過敏的診斷包括：患者是否為過敏體質，注射胰島素後出現哪些臨床表現；皮膚試驗；特異性IgE測定；停止注射胰島素後患者臨床表現是否消退。

1、病史：許多胰島素過敏患者從病史即可發現為過敏體質，既往對多種物質過敏；而注射胰島素製劑後的臨床表現需要詳細採集與分析，了解癥狀與體征的出現、發展變化趨勢與注射胰島素的時間關係等。

2、皮膚試驗：常用皮膚試驗分為皮內試驗與點刺試驗兩種。雖然在變態反應科多用點刺試驗，但因需專門點刺針與點刺技術的培訓，故在普通病房多用皮內試驗。目前在胰島素製劑種類較多的情況下，皮膚試驗不僅對診斷有幫助，而且對選取何種胰島素製劑進行脫敏治療也大有裨益。

3、特異性IgE測定：在有條件的情況下，可測定血清中各種胰島素特異性IgE水平以及魚精蛋白特異性IgE水平以幫助診斷。如對胰島素製劑中添加劑過敏，則上述特異性IgE-般均為陰性。血清總IgE較高對診斷的幫助不大。

4、停葯後反應：觀察停止注射胰島素後患者的臨床癥狀和體征是否消退非常重要。當然，如果有注射後出現癥狀、停用後癥狀消失而再次使用胰島素又出現相同癥狀和體征的病史將對診斷的意義更大，但患者有全身表現尤其有過敏性休克可能性時，再次注射胰島素需要非常慎重。

脫敏治療

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一線治療：脫敏

脫敏：傳統的皮下注射、胰島素微量泵泵入0.0001U起始微量泵：由於中、長、預混胰島素不能用於胰島素泵治療，多採用短效賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素；

根據經驗，常規採用的序貫程序為：以0．01 IU／h胰島素(用生理鹽水將胰島素稀釋為原液的1％)作為起始基礎率泵入，每隔1 h將泵速增加0．01 U。即第1天胰島素泵速自0．01 IU／h增至0．24 IU／h。

·第2天用稀釋10倍的胰島素溶液，泵入胰島素速率由0．25 IU／h增至1 IU／h以上。

·第3天泵入胰島素製劑原液，基礎率可設定為白天1 IU／h，夜間0．5 IU／h；在密切觀察的情況下用胰島素泵的臨時基礎率功能(即預先設定在某段時間內以一固定泵速泵入胰島素的功能)繼續逐漸增加劑量，觀察患者的反應。

·第4天後啟用胰島素泵的餐前大劑量泵入功能，觀察患者反應。

·在患者病情穩定情況下，可考慮嘗試改為胰島素皮下注射模式。上述治療過程中應注意避免低血糖發生。

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二線治療

更換降糖藥物品種，抗IGE抗體治療。

國外的一項醫學案例報告：採用衝擊療法，皮下注射人胰島素，同時口服抗組胺藥物，劑量從0.004迅速增加至5單位，簡化了脫敏方法；

發表在新英格蘭雜誌上的一篇文章，採用利妥珠單抗和奧馬珠單抗治療難治性胰島素過敏，採用兩個步驟，採用利妥珠單抗先降低IgE水平，再使用奧馬珠單抗，同時給予每日2mg潑尼松龍，9個月的觀察，未再出現過敏癥狀，且HbA1c顯著下降。但該療法須用利妥昔單抗和奧馬珠單抗序貫治療，治療費用極其昂貴，短期內難以廣泛應用。

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三線治療：胰腺移植

在所有治療方法均不能解決問題而患者又極易產生糖尿病急性併發症的情況時，胰島細胞移植或胰腺移植可能是不得已而為之的最後途徑 。一般僅考慮1型糖尿病合併胰島素過敏的患者，並且僅在脫敏治療完全無效，而酮症酸中毒又反覆發生的情況下採用。

我的word

治療總結

排除其他誘因，準確診斷

選擇不同品種，進行皮試

根據皮試結果，實施脫敏試驗

加強藥學監護，防範血糖波動

文章書寫：趙紅占

內容編輯：崔滿倉 配圖來自網路

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