周平安：以和為貴，病證結合
周平安：以和為貴，病證結合
□ 劉清泉 王玉光 北京中醫醫院 姜苗 北京中醫藥大學
周平安（1939—2017年）是我國著名呼吸病、熱病、疑難病專家，長期擔任國家中醫藥管理局公共衛生突發事件專家委員會專家，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第三屆首都國醫名師。在長期臨床實踐中，周平安強調要在完整繼承、熟練運用中醫辨證論治思想和方法的基礎上，充分借鑒現代醫藥學乃至現代科學的知識和方法，主張中西醫結合是中醫藥學術發展的重要途徑。晚年進一步凝練其學術思想，以「和法」統領臨床諸法諸病，診療範圍逐漸擴大至傳染性疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、風濕免疫病、腫瘤等並取得良好療效。值先生逝世周年之際，謹作此文以資紀念。
以「和」思想通觀疾病，健運樞機，調和升降
周平安曾得到秦伯未、董建華、顏正華、宋孝志、印會河、方鳴謙、焦樹德等著名中醫專家的悉心傳授，並在長期實踐基礎上，提出中醫學即「中和之醫」的學術觀點。和是對正常的天人關係與人體正常狀態的總概括。「凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂聖度。故陽強不能密，陰氣乃絕；陰平陽秘，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕。」闡釋了人體生命活動中存在的對立、統一規律。無論是形體結構還是生命活動，人體生命整個過程就是陰陽對立雙方在矛盾運動中此消彼長、此盛彼衰，不斷維持動態和諧的過程。「陰平陽秘，精神乃治」，是對正常生理活動的概括。
「法於陰陽，和於術數。」和法的本質是通過健運人體樞機、調和病機關係，針對錶里上下失和、陰陽氣血營衛失和、臟腑氣機失和、寒熱互結或寒熱格拒等病機矛盾病證的一類治法。樞機是氣之升降出入有序運行的關鍵。表裡出入、上下升降、氣血調達、水火既濟、臟腑安和，皆本於樞機。樞機一旦失利，則破壞陰陽氣血、表裡上下的和諧關係，往往表現為：少陽表裡失和、太陽營衛不和、肝膽脾胃臟腑氣機失和、心腎水火升降失和、氣血失和、寒熱不調等。無論治療還是預防、保健、康復、養生，無論採取藥物內服還是針灸、導引、推拿、外治等不同手段，其基本的原則就在於恢復或促進人體「和」的狀態。
不同於汗、吐、下、清、消之法專主攻邪，亦不同於溫、補之法的專主扶正，和法包括和解法與調和法。和解法主要有和解少陽法、開達膜原法、和解營衛法；調和法包括調和臟腑法、調和氣血法、平調寒熱法。和法適用於少陽病樞機不利、太陽病營衛不和、肝膽脾胃氣機失調、心腎水火升降失常、氣血失和、寒熱互結於中焦或寒熱格拒於上下等多種病變。
和法立足調和人體處於一種陰陽、表裡、氣血、臟腑之間關係相對穩定的狀態。周平安認為健運樞機，調和升降出入，是和法的理論內核和基本原理。「疏其血氣，令其調達，而致和平」是和法的內在要求。
1998年北京地區流感大爆發，根據北京地區的氣候和人群生活習慣特點，周平安提出北方流感表寒里熱的基本病機，力倡表裡和解的治療方法，創製「感冒雙解合劑」「預防感冒合劑」，以麻杏石甘湯合柴葛解肌湯、銀翹散合用，療效卓著。2009年甲型H1N1全球大流行，以周平安為主創製的「金花清感方」也來源於此。
辨病辨證結合，深化中西醫病證認識
周平安對中西醫結合進行了深層次的思考，強調正確評價辨病與辨證在認識疾病本質方面的不同作用和二者的互補，倡導借鑒病理生理學等現代醫學的最新研究成果，以更深刻地認識病人各種臨床表現的發生機制。將辨病與辨證有機結合，賦予西醫病理生理以中醫病證內涵，堅信辨病與辨證的有機結合將會促進中醫學術的發展與進步。
借鑒西醫病名系統和病機理論，深化中醫病證認識
中醫藥在其發生髮展的過程中孕育了豐富的有關病的理性認識，從歷代中醫著作中可以看到龐雜的病名系統以及很多因病而設的方法和方葯，體現出古代醫家以病為綱研究疾病實質，進而把握共性、探索規律的努力和成就。其中漢唐醫學治療雜病，大多是在針對專病設立專方、專葯的前提下，進一步分析陰陽、表裡、寒熱、虛實特性，進行相應藥物加減。長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》共記載疾病52類，100餘種；《黃帝內經》中論述的病名有300多個，以病名為篇名的有「瘧論」「痹論」「痿論」「熱論」等；《神農本草經》中所載的常山截瘧、海藻治癭、黃連治痢等，都是針對病治療；張仲景《傷寒論》則將外感疾病分為太陽病、陽明病等6大類，《金匱要略》以病名篇，成為辨病論治的典範；《千金方》《外台秘要》集隋唐經驗方之大成，專方專葯見有「治癭方」「治消渴方」「瘧疾方」等。辨病系統在明清又得以發揚，對於不同溫病的治療，首先應區分暑溫、濕溫、溫毒、秋燥等不同的病種，辨病論治。古人眾多關於病的科學認識和歷代醫籍中大量針對專病的專方專葯，值得後人認真總結和發掘。
中醫學著作中關於瘧疾的記載，即使現在看來仍然是基本正確的。但由於歷史條件和中醫學對疾病認識方法的限制，中醫藥有關「病」的認識水平未能普遍達到與瘧疾認識同樣的高度。作為疾病的歸納方法，中醫學所稱的「病」，如「黃疸」「咳嗽」「傷寒」「中風」等，常常是以典型的體征、癥狀或病因命名的，除少數明顯由特定病因所致者外，大多不夠具體、準確，內涵模糊，外延寬泛，不能全面反映病因、病位、病變、病程等臨床特徵，不能深刻揭示特異性疾病的本質屬性。因此，中醫的辨病系統需要甄別和完善。
西醫的病名反映了疾病的病因、病位、病變器官的病理變化、整體機能的反應狀態、病程演變的階段和預後等多方面的本質問題，人們可以通過病名基本了解病情輕重、病程演變、預後轉歸，從而可以採取更加有效的方法，積極主動地治療、預防甚至消滅某種疾病。
周平安堅決反對拋棄中醫學傳統的疾病理論體系，單純或主要採用西醫辨病的臨床模式，但也不贊成只知中醫辨證、排除西醫知識的純中醫臨床模式。他認為現代中醫應該在嫻熟運用中醫傳統理論和方法的同時，借鑒必要的西醫西藥知識，中醫藥治療疾病，不只是改善疾病癥狀，讓患者感到舒適，更重要的是針對疾病的病理改變，使疾病從根本上得到好轉。因此現代中醫不僅應學習疾病的現代醫學診斷體系，更應努力學習病理、生理等方面的知識，努力探索疾病癥狀、體征的發生機制，這樣才會有助於充分挖掘中醫學對於疾病認識的科學內涵。西醫疾病理論與中醫疾病理論相互融合、相互借鑒，才能有助於汲取中醫幾千年來寶貴的臨床經驗，從而在更深層次上把握疾病的本質，真正達到治病求本的目的。
辨病與辨證有機結合，提高臨床診治水平
辨病可以把握疾病的本質、特點、轉歸、預後，以解決疾病的主要矛盾。疾病狀態下，病的本質從根本上決定著證的變動和表現形式，辨證的目的是認識和解決疾病某一階段的主要矛盾，而解決疾病某一階段主要矛盾，必須服從於解決疾病整體過程的主要矛盾，因此辨病是綱，辨證是目，臨診時不能停留於辨識證候層面。周平安堅持先辨病、後辨證的臨床診療原則，每每取得顯著的療效。
相對於辨病而言，周平安認為辨證論治是中醫藥的主要特色，中醫學的辨證是從機體的反應性角度來認識疾病，從分析疾病當時表現的癥狀、體征來認識臨床表現之間的內在關係，中醫主要通過辨證體現對於疾病的臨床思維過程。周平安還深刻認識到辨證論治的主要精華在於不僅關注人的病，而且更加關注得病的人，辨證不僅辨別疾病本身表現的證，還包括病人的體質情況，患病原因，以及時令、季節、環境等。臨床醫生要把自己的基點放在認識每一個具體不同的病人身上，而這就是以人為本，就是個體化治療，就是臨床醫生診治病人的最高境界。
辨病可以把握疾病的本質和發展變化規律，有助於提高辨證的預見性、準確性，重點在全過程；辨證可以抓住疾病現階段的具體特點和個體內環境狀態，又有助於辨病的個體化、針對性，重點在現階段。辨證與辨病相結合，在辨病的基礎上進一步辨證，既有全局觀念和整體認識，又有階段性、現實性和靈活性認識，從而可以動態把握疾病發生、發展的變化規律，準確辨別疾病性質、病位，明確所患何病、何證，據此進行有針對性的個體化治療。
治療慢性咳嗽 辨病辨證療效好
原因不明的慢性咳嗽（除慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺癌等疾病），是呼吸科門診最常見的病證。俗語稱「諸病易治，咳嗽難醫」，而慢性咳嗽尤為難治。周平安認為，《黃帝內經》所言「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」，即言咳嗽病因繁雜，而且涉及病種頗多。他在實踐中發現，慢性頑固性咳嗽大多為咽喉源性咳嗽，表現以乾咳少痰為主。中醫歷代治療咳嗽的辨病處方中，治療乾咳的方葯也大多明確提出突出的咽喉部癥狀，如止嗽散和金沸草散。結合現代醫學慢性咳嗽的疾病譜系可知，鼻後滴綜合征、咳嗽型哮喘、變應性咳嗽、胃—食管反流性咳嗽等疾病，多以咽喉部癥狀為突出表現，緩解咽喉部不適，消除咳嗽的誘因，是治療此類疾病的關鍵環節。西醫辨病可以了解鼻後滴綜合征、咳嗽性哮喘、食管返流性咳嗽等形成的病理生理機制，而中醫辨證則認為病位有在肺、肝、脾、胃的不同，在辨病的基礎上，加強咽喉部的寒熱虛實辨證，注重調肝、和胃、健脾，可首先使咽喉部刺激感減輕，之後痰塊順利咯出，咳嗽也隨即迅速緩解。
周平安臨床治療慢性咳嗽時，還特別注重患者的體質因素和既往病史，如糖尿病患者感受邪氣之後易化燥傷陰，陰虛燥咳常見；高血壓病患者咳嗽則多表現為氣火；肥胖患者痰濕突出；慢性胃病患者在外感邪氣襲肺致咳嗽的同時，胃腸癥狀加重，肺胃失和較著；冠心病患者發生咳嗽之後，胸部悶脹、夜間咳重等氣滯血瘀特點也較明顯；兒童咳嗽，或肺氣偏虛，易感外邪，或飲食不當，食積化火者。針對體質因素和宿疾制訂比較全面的治療方案，也是提高療效的重要環節之一。
在大量實踐的基礎上，周平安認為肺主氣，司呼吸，其性輕虛，肺病病機總體為氣機失調，氣血不和，故用藥宜以調理氣機為主；同時主張肺居上焦，其位最高，用藥宜輕，令藥力輕清上行易達病所，不宜重濁；肺為嬌臟，不耐寒熱，用藥宜平，不宜大寒大熱、偏過偏峻。（劉清泉 王玉光 姜苗）
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