被濫用的「好成績藥丸」與焦慮父母的幻想

本文由《Nature 自然科研》授權轉載，歡迎訪問關注。

原文作者 /Katherine Sharpe

越來越多的證據表明，注意缺陷多動障礙（ADHD）藥物不具有持續提升學習成績或表現的能力。

Ben Harkless一分鐘都停不下來。在家裡，這個身體強壯的十歲小男孩總喜歡同時做三件事：一邊看電視一邊滾健身球，一邊還要玩iPad。有時候他會撞到牆，有時候整個人都會被彈回來。

Ben在學校則是另一副樣子——大多數時候都在課桌前低著他的頭。他媽媽說，就像 「一個落敗的傢伙」。Ben的母親Suzanne Harkless是美國加州伯克利市的一名社工。 Ben的成績很差，老師也不知道拿他怎麼辦。

Harkless只能帶Ben去看醫生，醫生診斷Ben患有注意力缺陷多動障礙（ADHD），並給Ben開了哌醋甲酯（methylphenidate），哌醋甲酯是用來改善患者注意力的興奮劑。

圖片：CLAIRE WELSH，改編自SHUTTERSTOCK

Harkless不願意讓孩子服藥，她決定早上給Ben吃藥後，隨他去學校觀察一番。 「他做作業的速度不快，但他全做完了。」她說，「然後他還能輔導他的同桌。驚得我下巴都要掉下來了。」

ADHD的診斷率在世界範圍內迅速上升，尤其是在美國，11％的4-17歲的兒童被診斷患有ADHD。 一旦確診後，約一半到三分之二的患者會開始服用藥物，不然他們在學習上會出現困難。然而越來越多的報道指出，很多不患有ADHD的青少年和年輕人也在服用這類藥物促進學習效果。

隨著人們對這類藥物的使用愈演愈烈，它們的社會地位也水漲船高，其超強的增智效果一度聲名在外。即使那些批評這種行為的新聞評論也稱其為「好成績藥丸」、「認知增強劑」和「精神類固醇」。

對於大多數患有ADHD的人來說，這些藥物——通常含有哌醋甲酯或安非他明——可以迅速讓病人鎮定下來並提高他們的注意力水平。儘管具有改善患者行為的功效，但越來越多的證據表明，這些藥物的益處也僅限於此。

研究顯示，藥物治療能夠改善患者癥狀並不意味著能持續提高學業表現，也不一定能幫他們以後更好地適應社會：比如，兒童時期服藥並不能減少患者成人後的反社會行為、濫用藥物行為或犯罪行為。最近的一項研究顯示，這類藥物甚至對某些兒童有害。

幾十年來的研究證實，這些藥物並不像營銷人員讓兒童父母所認為的那樣具有神奇效果。加州大學歐文分校的心理學家James Swanson說：「我沒有看到任何證據證明服用這種藥物有長期益處。」

研究人員正試圖理解為什麼這些藥物不能帶來長期獲益。答案可能在於藥物使用並未實現最優化，或其它影響表現的因素沒有被捕捉到，如學習能力障礙等。抑或是，人們總是對解決複雜問題的簡單方法寄予過多期待。蒙特利爾麥吉爾大學的精神病學家Lily Hechtman說：「我們對藥物療效可能抱有不切實際的幻想。」

不切實際的幻想？

1937年，精神病學家 Charles Bradley 注意到給問題兒童服用中樞興奮劑硫酸非那明後，這些孩子會安靜下來，表現更好，學習也更努力。自那之後，多項研究證實，興奮劑類藥物可以改善ADHD的核心癥狀，包括連續不斷的破壞性行為，同時又缺乏反省力和自我控制力。

興奮劑的作用原理是提高大腦中神經遞質多巴胺的水平，影響特定的大腦區域，而這些區域主要和注意力、自我控制力和獎賞機制有關。興奮劑起效極快，對ADHD的患者有效率高達80％——這是精神類藥物能達到的最好效果。

多年的實驗室和課堂研究證明，興奮劑類藥物可以改善ADHD兒童的在校表現。接受治療的孩子不再坐立不安，在需要注意力集中和短期記憶的實驗室測試中表現有所提高。他們課堂筆記記得更好，交的作業更多，作業里粗心犯下的錯誤也更少。

馬里蘭州國家藥物濫用研究所所長Nora Volkow說，這些益處還能轉化到孩子的現實生活中。「藥物可以幫助你集中注意力，」她說， 「而且那些孩子的成績的確提高了。」

來源: IMS Health/S. P. Hinshaw & R. M. SchefflerTHE ADHD Explosion: Myths, Medication, Money, and Today"s Push for Performance(Oxford Univ. Press, in the Press)

追蹤ADHD藥物服用一年後療效的相關研究並不多，但這些為數不多的研究發現，這類藥物帶來的獲益會逐漸消失或減少到不具有臨床意義的水平。

20世紀90年代早期，興奮劑的使用率開始攀升，馬里蘭州貝塞斯達的國家精神衛生研究所資助了一項比較ADHD不同治療方式的研究。該研究被稱為「ADHD兒童多模式治療研究」（MTA），研究隨機選取了579名年齡在7到10歲之間的ADHD患兒，並分為四組，分別接受興奮劑藥物治療、行為療法、藥物-行為聯合治療和其它治療。

14個月後，藥物組和藥物-行為治療組的核心癥狀改善狀況明顯優於其它兩組。學習成績方面，藥物-行為聯合治療組的兒童遠超其它組。

三年後，這四個組在所有評價指標上沒有顯著性差異。不同的治療方式對學習成績、測試得分、社會適應能力都沒有產生持續的影響。

而八年後，研究人員對上述結論維持不變。「我們沒有任何證據證明任何一種ADHD的治療方式會對患者產生長期影響，」 MTA項目的主要負責人Swanson說。

MTA的結論在後來許多長期隨訪研究中得到了反覆證實。2012年一篇綜述回顧了所有對ADHD兒童隨訪時間超過3年的研究，綜合分析結果顯示，幾乎沒有證據表明ADHD治療會對標準化測試得分、學習成績或留級風險產生顯著影響。

2013年的一篇綜述對隨訪時間超過12個月的隨機對照研究進行了分析，得出了類似的結論：幾乎沒有證據表明ADHD癥狀的改善或學習成績的提高能持續超過一年。

甚至有些證據指出，ADHD藥物可能會導致負效應。2013年，一個經濟學家團隊對魁北克省政策變化導致的兒童哌醋甲酯使用大幅度提升的影響進行了研究。研究人員發現，使用這些藥物的兒童在校表現比那些ADHD癥狀水平相似但不使用藥物的同齡人差，輟學率也更高。服用藥物的女孩子更容易有情緒問題，接受藥物治療的孩子和父母的關係普遍不佳。

部分研究確實顯示ADHD藥物有助於長期提高學習成績，但效果並不顯著。一項追蹤了594名5-11歲ADHD兒童的研究發現，服用藥物的孩子在標準化數學測試和閱讀測試中的得分比未服用藥物的孩子平均高了3分和5分。

但這不足以彌補ADHD兒童和非ADHD兒童測試分數之間的差距。這項研究的參與者之一，加州大學伯克利分校的心理學家Stephen Hinshaw表示，藥物帶來的成績提高會隨時間逐漸消失，即使讓患兒長期服用這些藥物也是如此。

冰島是唯一一個大腦功能興奮劑使用率比肩美國的國家。2012年，冰島的一項研究發現，儘管所有9-12歲ADHD兒童的標準化數學測試得分均有下降，但總體來說，較早開始服藥的兒童分數下降幅度較小。

當然，存在長期獲益尚未被發現的可能性。「但是，基於現有研究數量和研究結果的一致性，這些藥物或許對大部分兒童來說真的不具有長期獲益。」明尼蘇達大學名譽心理學教授Alan Sroufe說，「因為如果真的有益，那應該很容易發現。」

令人困惑的悖論

研究人員正著手解決這個矛盾。能讓孩子安靜下來、集中注意力的興奮劑，為什麼卻無法提高他們的成績呢？

一種可能的解釋是兒童對藥物產生了耐藥性。劑量也可能是一個相關因素：隨著孩子長大，體重逐漸增加，藥物劑量也需要調整，但實際情況下藥物劑量的調整並不一定及時。

此外，很多孩子會自行停葯，特別是在青春期，因為他們覺得這些藥物會影響他們的性格。也有的兒童會因為副作用而終止治療，這些副作用包括入睡困難、食欲不振、情緒波動、心率加快等。

另一種可能是興奮劑類藥物主要改善的是行為而非智力。上世紀70年代，科研人員Russell Barkley和Charles Cunningham指出，在父母和老師看來，ADHD兒童服藥後學業表現有顯著提高，但從客觀衡量指標來看，這些孩子的表現並沒有太大變化。看上去提高的學習表現其實只是孩子服藥後的課堂適應力上去了。

研究人員認為，如果患兒服藥後課堂表現還不錯，那老師和家長就會認為這些孩子不再需要幫助，對他們的主觀評價也會更高。普林斯頓大學經濟學家Janet Currie表示，她在魁北克省的一項研究中也觀察到了類似現象，該研究的結果發現，服藥兒童的學業表現較差。

再一種可能的解釋是單純的藥物治療並不足夠。興奮劑類藥物有兩個主要作用：一是維持精神狀態穩定，二是讓繁複的任務看起來更有趣。這兩個作用能改善兒童在多項課堂任務中的表現，但並非所有表現。

Nora Volkow解釋說，接受興奮劑治療的兒童能比平時更快、更準確地做完簡單的數學試卷，但在要求靈活性的任務中，例如，為試卷上每個問題想一個不同類型的解決方案，這種興奮劑就無濟於事。

真相究竟是什麼

對於沒有ADHD的學生以提高學業表現為由，在沒有處方的情況下服用大腦功能興奮劑的情況，尚無證據顯示興奮劑會顯著提升他們的智力水平。2012年一項關於安非他明Adderall在非ADHD人群中作用的研究中，賓夕法尼亞大學的心理學家發現研究人群在多項認知測試中的表現並未改善，即便他們自認為自己的表現好過往常。

部分專家表示，提高注意力固然有很多好處，但ADHD兒童如果想要取得優異成績，別的方面也需改善。「很多因素都會影響學習成績。」 弗吉尼亞聯邦大學的心理學家Joshua Langberg說，「注意力肯定是其中一個重要方面，興奮劑類藥物能夠顯著提高注意力。但除此之外，學生的算數和閱讀能力、智商、規劃時間、協調安排的能力都是影響因素。把希望都寄托在藥物上這一點的確有點讓人費解。」

其他研究人員認為之前的研究之所以沒有觀察到長期獲益是因為方案設計存在缺陷。MTA研究負責人Peter Jensen表示，他相信如果孩子按照既定的研究方案堅持服用藥物，那麼實驗初期他們所取得的初步成就能夠延續下去。不過，無論是從技術還是倫理的角度來說，長期的隨機對照試驗都極具挑戰性。

但是這一提議也引出了另一個問題，試驗中的最佳藥物治療方案和現實中大多數兒童實際接受的治療方案存在差異。

在為期14個月的隨機試驗期結束後，MTA研究的參與者開始接受Jensen所謂的「共同社區」治療。 Jensen認為「共同社區」治療的落實情況效果不佳——很少有醫生能夠密切監測患兒情況、及時調整藥物劑量，或及時發現並處理抑鬱和焦慮等伴發症，多達70％的ADHD患兒都存在抑鬱或焦慮傾向。 「只有大約四分之一的孩子能接受我們所說的高質量治療。」Jensen說。

MTA團隊在分析後續隨訪數據時發現，許多非醫學因素在療效的持久性中發揮了重要作用。兒童療效的最佳預測因素並非選擇哪一種治療方法，而是治療開始時的一系列基線因素。

比方說，具有更多優勢因素的孩子，像智商更高、社交技能更出色、家庭完整、父母受教育程度更高、行為問題更少、經濟社會地位更高，這些孩子對治療的響應往往更好也更持久，反而與具體選擇了哪一種治療方法並沒有太大關係；而那些不具備優勢因素的孩子進步往往比較慢，治療終止後也更容易出現反彈。

但是，處於弱勢的兒童可以從藥物-行為聯合治療中獲益。 Jensen說：「問題最多的孩子需要的正是聯合治療。他還補充道，應該讓患兒父母有更多行之有效的行為治療選擇。但是，行為治療的效果並不比藥物更持久：一旦停止積極治療，療效很快會消失。

未來的研究可能會側重於探索藥物治療是否具有測試指標或考試成績中無法反映的微妙益處。許多研究人員認為，必要的時候給予適當的藥物治療有助於提高患兒自尊心，並可能改變其整個人生——但這一點尚無可靠數據證實。

「從長遠來看，藥物治療的確無法提升成績。」Volkow表示，「但我更想看到的是，那些孩子是否能更好地融入了整個大環境。」

一些專家認為，將學業表現作為衡量標準本身就是錯誤的——藥物治療的意義從來就不在於提高成績，或增加他們被頂尖大學錄取的概率。 「藥物治療的意義就在於其短期效果。」Swanson說，「不要指望藥物可以解決所有問題。如果你的問題是無法通過二年級的考試，或者沒有朋友，那我想我們還是有辦法的。」

部分孩子的家長似乎能夠理解這一點。Suzanne Harkless說，她對藥物療效的要求並不高。她希望Ben能夠順利融入五年級的學習生活，以便她有時間幫Ben找一所有配套教育模式的中學。 「我的目標不是他能考進一所好大學，」她說。 「我只希望他能繼續留在學校學習。」

不過，隨著這類藥物的全球使用率逐年上升（見上圖），一些父母可能抱有不切實際的幻想。「全球經濟的激烈競爭正在推升ADHD藥物使用率，尤其是在美國。」 加州大學伯克利分校的健康經濟學家Richard Scheffler說。他和Hinshaw合著的一本關於ADHD藥物成風的書將於近期出版。

Currie認為問題的癥結在於透明度。 「父母很在意孩子的在校表現。」她說， 「但是在沒有證據的情況下，告訴他們這些藥物有助於他們的孩子取得成功，是一種誤導。」

原文以Medication: The smart-pill oversell為標題

發布在2014年2月12日的《自然》新聞特寫上

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Nature|doi:10.1038/506146a

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