為什麼中國醫生不敢給艾滋病患者做手術？

儘管每一位患者都有應該享受平等醫療服務，但艾滋病患者屢遭拒診卻是不爭的事實。

小李（化名）是一位擁有 11 年病史的 HIV 感染者，也是某醫院的志願者。

提及「被拒診」，小李再熟悉不過，他也跟很多病友交流過，原先醫生會以「我們這裡治不了你這個病」拒絕手術，而實際上可能這種手術恰恰是該醫院的專長；近幾年，拒絕的方式委婉了一些，「還是保守治療為好」。

小李說，他能夠明顯地感受到，很多醫護人員存在「恐艾」情緒。

醫院裡的「恐艾」現象

曾經有研究對天津市 2 家三級甲等綜合性醫療機構的 183 名醫務人員進行匿名問卷調查。結果顯示，將近 60% 的醫務人員不願意為艾滋病患者提供醫療服務，43.72% 的醫務人員表示在門診遇到艾滋病患者還是會排斥。

這個現象並非地域性。

丁香園也曾做過類似調查，結果與上面近似。這其中最大的原因就是擔心職業暴露。

不可否認，職業暴露的風險是存在的，尤其在外科手術中。

數據顯示手術室醫生職業暴露發生率為 7%～50%，其中 2%～15% 為縫合時的損傷。

一旦確認發生 HIV 的職業暴露，很可能要使用抗病毒藥物，藥物副作用比較大只是一方面，需要連續監測半年到 1 年才能確認有沒有被感染，長時間的提心弔膽也是一般人難以承受的。

除了職業暴露的風險，圍手術期處理的棘手和出現手術併發症幾率大也是醫護人員的「心頭病」。

一位 CD4 淋巴細胞值接近正常人水平的 HIV 感染者合併肝膿腫，膿腫 10cm 以上，在內科保守治療效果不好的情況下，需要穿刺引流。但醫生以各種理由搪塞拒絕，最後只能通過行政手段解決。

曾經治療過 800 多位 HIV 感染者的上海公共衛生中心特殊感染外科主任劉保池也經歷過這樣的事情。

這其中印象深刻的是一位艾滋病血友病合併右下肢炎性假瘤的患者，22 歲，右膝關節巨大腫瘤表面破潰，每天要輸注大量凝血因子、白蛋白、血漿等支持治療。上級單位曾經組織 7 次會診，結果都認為應該手術，但是就是沒有人願意來為患者手術。

「過去認為艾滋病是不治之症，現在有了抗病毒治療等方法，艾滋病能得到很好的控制，長期生存。很多醫生對此並不了解。」劉保池主任解釋，這也是醫生不願意接手 HIV 感染者的原因之一。

手術防護的「冰火兩重天」

標準預防是針對醫院所有患者和醫務人員採取的一組預防感染措施。包括手衛生、根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。

實際上手術室里的職業防護可謂「冰火兩重天」。有些醫生即使給艾滋病患者手術，也不按標準配戴護目鏡。

「有的醫生是近視，戴護目鏡不方便，所以就沒戴。」李秦（化名）醫生推著眼鏡，自述曾體驗過患者體液飛濺到鏡片上。

這段令他後怕的經歷也並沒有改變他不戴護目鏡的習慣。

除了自我防護意識薄弱外，隔離規範不到位還有現實原因。

由於醫院醫療成本分攤到各個科室，有的手術室為節省開支，只提供部分防護設備。

而相比防護鬆懈，過度防護才是現實的常態。

「給我一雙鐵手套，我才放心。」一位醫生笑著感慨。現實中他的確武裝到了牙齒，戴兩層手套、兩層口罩、兩層防護服。

這是很多醫護人員接觸 HIV 感染者時的裝備，也是典型的過度防護。根據中華人民共和國衛生行業標準《醫院隔離技術規範》的解釋，防護服是在以下情況下正確穿戴：

1 臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時

2 接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

而艾滋病屬於乙類傳染病，主要通過血液、性傳播、還有母嬰垂直傳播。

再根據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》，正確的防護措施時：

1 醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。

2 在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3 醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

好的系統

「擇期手術還好，急診手術最麻煩，」一位醫生提到給 HIV 感染者做手術時這麼說，口氣中透著無奈。

他指的是術前必查的 4 項——乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病，這項檢查對需要接觸血源性病原體的預防有一定指向性。

實際上，醫護人員應樹立標準預防的理念，視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，而不僅僅是血源性疾病檢測結果為陽性的患者。

畢竟 HIV 窗口期是實際存在的。無論術前病毒檢測結果是否為陽性，均不應對防護方案造成影響。

在澳大利亞行醫多年的外科主治醫生 Nulli Cedo 介紹，澳洲的醫院術前不例行查 HIV 和肝炎（除了產科手術和移植手術等）。

這其中原因很多，最主要的是，澳洲的醫院採用的是標準防護措施。

在澳洲的醫療系統中，手術室使用的是雙層顯影手術手套 （底層為強韌的彩色厚手套，表層為淡色的輕薄的觸感手套，一旦穿孔會形成顯影層提醒醫務人員更換手套）、防噴濺面罩（Visor），一次性手術衣都是標準，即使最鄉下的醫院也和三級醫院配備同等級的耗材。

左邊為雙層顯影手套

右邊為護目屏

另外，任何機構一旦查出 HIV 感染者，澳洲的醫保系統會根據醫保號碼向所有醫療機構提供預警，確保不論病人在哪裡就醫，相關醫療人員都能知曉。

如果病人需要做手術，則會啟動一些預案，例如一般會將其手術安排在當天手術的最後一台進行，以避免患者間的交叉感染；手術室和器械清理都有各自更高等級的消毒標準。

Nulli Cedo 表示，澳洲的這一套系統讓他很放心，也讓他對給艾滋病患者手術沒有任何心理負擔。

一個好的系統，才能讓醫生放心大膽的去做該做的事情，救該救的命。（責任編輯：劉穎慧）

參考文獻：

[1] 孟郊 王金萍 許寧 周寧.天津市部分醫務人員對 HIV 感染者/AIDS 患者態度和艾滋病職業防護知識調查 [J] .職業與健康，2017 年 12 月第 33 卷第 23 期：3303-3306.

[2] 王妍潼 喬甫 黃文治 李雷雷 曾慶會 尹維佳. 2011年～2014年 某大型綜合性教學醫院工作人員銳器傷情況分析 [J] .華西醫學，2017 Vol 32 No 3：348-351

[3] 胡必傑等. 醫務人員血源性病原體職業暴露預防與控制最佳實踐 [M].上海：上海科學技術出版社出版社，475.

[4]《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》http://www.moh.gov.cn/mohbgt/pw10405/200804/18623.shtml

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