大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載72

俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。

原文：

315 少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。

白通加豬膽汁湯方

蔥白 四莖 乾薑 一兩 附子 一枚（生，去皮，破八片） 人尿 五合 豬膽汁 一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁，人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

註解：

陰證下利是很危險的，很容易虛脫而死。像前面講的白通湯方證，如果更嚴重的情況，利不止，且厥逆了，脈也沒有了，而且還有乾嘔和煩，怎麼辦？那就要再加兩味葯，豬膽汁和人尿。豬膽汁是苦寒涼降的，人尿是陰潤酸降的。

仲景的特點就是用藥不駁雜不偏門，這裡出來兩味奇怪的葯。這是不得已而為之。津血虛極，再加上嘔和煩，這就是虛陽在上，陰陽離絕之兆了。陰陽將離之時，人是反而會有陽氣虛亢的反應，死前的迴光返照就是這個原理，蠟燭在熄滅的時候火苗也會再炸一下。這時候如果只用扶陽葯，很有可能造成脫陽而死，就像快滅的蠟燭不能用力吹一樣，吹重了准滅。這時候就要加兩味寒降的葯來制約這個將脫之虛陽，讓陽能降下來，和陰互抱互生。為什麼不用黃芩，黃連，石膏之類的苦寒葯呢？因為血肉有情之物相對來講和人體比較能和合。在病情危重之時，必須謹慎，用藥不可輕率。

平時我們碰到氣血極虧的病人，用藥也不可過於重劑，反而要輕葯緩圖，也是這個道理。

原文：

316 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

真武湯方

茯苓 三兩 芍藥 三兩 白朮 二兩 生薑 三兩（切） 附子 一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，乾薑一兩；若小便利者去茯苓；若下利者去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑，足前為半斤。

註解：

真武湯以北方水神真武為名，可見是治水的。

「小便不利，四肢沉重疼痛」這是有水飲在四肢，四肢為表，在少陰範疇。「自下利」這是水不走小便，就走腸道；還有「腹痛」，於是有芍藥。治表之陰寒水凝，炮附子和白朮的組合。茯苓利水；生薑溫胃通陽。

方後的加減法是可取的，要是咳嗽就加五味子，細辛，乾薑；要是太陰里寒的下利，那就去芍藥，加乾薑；要是嘔，就去炮附子，增量生薑到半斤。

原文：

317 少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

通脈四逆湯方

甘草 二兩（炙） 附子 大者一枚（生用，去皮，破八片） 乾薑 三兩（強人可用四兩）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人蔘二兩。病皆與方相應者，乃服之。

註解：

這是一種比較特殊的情況。本來是少陰病，表有寒，那麼能量就要去體表驅這個寒，這時又發生太陰腹瀉，裡面的津液迅速的空虛。人體不能讓里外同時流失能量，於是便會啟動應急模式，阻止里外的交通，於是格拒了，也就是體表相對熱，體內相對寒，里寒外熱，里外的寒熱陰陽不順接了。手足是厥逆的，脈也微弱欲絕，但是「身反不惡寒，其人面赤色」，身子感覺不那麼怕冷，面色也發紅。病人還有可能出現腹痛，乾嘔和咽痛，裡面的邪氣要尋求出口。有時候還會「利止脈不出」，里外格拒了，不交通了，就算腹瀉止了，脈也出不來。

這裡的虛陽格拒在外，和前面說的虛陽在上有相似之處，但用藥和前面很不一樣，前面是輕葯緩圖，這裡是生附子和乾薑比四逆湯劑量更重；前面有苦寒葯輔助，這裡沒有。

前面葯輕的原因是津血太虛，這裡重用是因為津血沒那麼重，也沒那麼寒，所以才會有「咽痛」和「不惡寒」這樣的情況。至於「脈微」，「脈不出」是因為閉阻了，而非白通加豬膽汁方所言的無脈，如果不閉阻，應該搭上去就沒有那麼微弱。這時候是可以承受重一點的劑量的。再者，里外不順接是因為里外的寒熱能量相差太遠：熱性外散，寒性內沉，此時熱在外，寒在內，散者更散，沉者更沉，自然就陰陽隔絕，這時候必須要用重劑，才能打通里外陰陽。

方後的加減法是可取的。

這種情況在有些慢性病上面也很常見，只是反應沒這麼強烈。比方說有的病人感覺有些燥熱，可脈卻很微弱，還胃寒宮寒；或者看上去精神好，嗓門大，可一搭脈，脈很微弱，還腰痛腿涼。這就是有輕微的里外格拒了，這時候千萬不要見火滅火，應該用白通加豬膽汁湯和通脈四逆湯這樣的思路來治。《傷寒論》常以外感病為例來講怎麼處理人體的困局，其實這些困局也可以產生其他的慢性病，《傷寒論》里的方子只要對症，是可以治各種病的。

原文：

318 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草（炙） 枳實（破，水漬，炙干） 柴胡 芍藥

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子，乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內湯中，煮取一升半，分溫再服。

註解：

前面說過的四逆是津血大虛，不能到四肢末端，產生的四逆證。那有沒有其他的原因會產生四逆呢？還有現在說的這個：津血雖然不虛，氣機閉阻了，不能外達，於是出現了四逆的證。至於其他的證，都加了個「或」字，意思是有可能會有，不一定都有。

「或咳」，氣機閉阻引起肺氣不宣；「或悸」，氣機不能外達，津液氣化受限，心下便有悸動之感，這裡可以理解為如同車受阻的反應，這是能量在努力發動；「或小便不利」，表氣不通，膀胱經絡表，小便自然也不利；「或腹中痛，或泄利下重」，里外原為一體之運行，外不通則里也不得下，則腹痛，或有腹瀉且墜脹排不幹凈的滯重感，此為下重。

這些「或」有之證都不是四逆散證專有的，在別的情況下也很常見。比方咳嗽不一定是氣機閉阻；心下悸有可能是津液虛，或有水飲；小便不利有可能是濕證；腹痛泄利有可能是瘀血或宿舍。怎麼才能判斷是四逆散證？前提是要有四逆，還有就是脈證相應。一般來講，四逆散證脈會沉，因為氣血不外達，尤以沉而短躁之脈為典型。

有個學醫的患蕁麻疹反覆不愈，麻黃桂枝各半湯，麻黃連翹赤小豆湯，柴胡湯都用過了，無效。一問證，除了略有咽干乏力之外，沒有別的證，脈沉小短，略顯有力，重按又弱，建議他用四逆散為主方做湯劑，再加點祛濕的葯，三四劑便痊癒了。這裡沒有四逆，也沒有那些「或」有之兼證，為什麼用四逆散呢？從脈象上來看脈沉，這就有四逆散證之嫌疑了，又沒有別的明顯的證，且建中解表，解半表半里，祛濕祛瘀的方法都用過了，都無效，這樣看來，身體的主要矛盾則可能是氣血閉阻不能外達，那就用四逆散。這個例子說明兩個問題：一是學方證葯參透方證後面的人體規律，否則難以運用經方處理非典型的情況。二是有了真正的《傷寒論》的思維，就算誤治，也很容易找回來，因為方向就那麼幾個，不至於亂打亂撞方向不明。

這個方子可以歸類為柴胡類方，但和大小柴胡湯有比較大的區別。小柴胡是以胃弱，邪熱上沖為主。大柴胡是以胃弱，下有宿食之實熱為主。四逆散胃弱沒有那麼明顯，所以沒有嘔逆厭食；熱象也沒那麼明顯，沒有心煩和便秘，但是以氣機閉阻為主。方中的柴胡宣通氣機於三焦，枳實宣通氣機於里；人體之能量，上則化為氣，下則凝為血，白芍能引津血下行，也有通達之意；炙甘草建中。葯雖只有四味，理法清晰完備。

後世有個方子叫逍遙散，出自宋代的《太平惠民和劑局方》，是一個運用很廣泛的方子。逍遙散其實就是從四逆散變化出來的，其組方為柴胡，芍藥，炙甘草，茯苓，白朮，當歸，薄荷，生薑。前面三味葯和四逆散是一樣的，方後說要加薄荷同煎，薄荷有類似於枳實的散氣之用。又加了祛水飲之茯苓，白朮和祛瘀血之當歸。除了氣鬱的閉阻，內有水飲和瘀血也有可能是閉阻的成因，葯雖增多，理則一致。加生薑同煎，生薑有驅寒淤的作用。這樣一來，這個方子對氣鬱，濕瘀，血瘀，寒瘀就都有效了。所以這個方子成為後世最有代表性的方子，其特點是用藥比較雜亂，說得不好聽就是亂槍打鳥。後世的醫學由於沒有《傷寒論》這樣簡明落實的辨證體系，這樣的方子便能給醫生很多方便，哪都照顧到了，總會有點效果；缺點是方向太多，力量就沒那麼集中，很難做到古經方那樣的葯簡力專的效果。

四逆散和逍遙散都用的是散劑，就是磨成粉末煎服或沖服。散劑和丸劑的特點是藥力釋放緩慢，更能達於里和下焦，對於裡面的瘀阻證是更合適的，所以結胸證之陷胸丸，水飲證之五苓散，後世的逍遙散，都是丸散之劑。

四逆散方後的加減法里說腹痛加炮附子，這個不妥當，腹痛該增量白芍。

如果中醫愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會受益匪淺！

人人都可以成中醫，未完待續！！！

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