限抗令下，看感染「三劍客」如何叱吒風雲

抗生素是公認的20世紀最偉大的醫學發現，它讓人類的平均壽命至少延長了10歲。但是，大量廣譜抗生素的濫用變相地幫助耐葯菌在同類生存競爭中勝出，導致大量耐葯菌甚至超級細菌的出現。

由於新出現的抗菌素耐藥性和持續增加的難辨梭菌感染，要求採取有效的措施來減少抗生素在自限性非細菌感染和溶原性細菌感染方面的不必要的和長時間的使用。傳統的培養方法，往往難以獲得理想的合格標本，且耗時長，尤其是對於大多數嚴重創傷患者來說，治療黃金期分秒必爭！

因此，限制抗生素的使用已經成為醫學界乃至國家衛生主管部門的關注重點。

1、國家衛健委紅頭文件

近日，國家衛健委再次發出《關於持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》國衛辦醫發〔2018〕9號，強調進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，限制抗生素的使用再次升級。

2、醫院葯佔比

國務院發布的醫改試點指導意見，今年的100個試點城市公立醫院的葯佔比必須下降到30%以下，全身用抗感染類藥物依然是城市公立醫院化學葯的最大類別，份額超過21%。因此，在「葯佔比」的壓力下，全身用抗感染葯依然將面臨限制影響。

嚴峻的現狀和相關政策的出台讓一批又一批感染診斷標誌物「嶄露頭角」，前赴後繼的走向這場沒有硝煙的戰場。其中包括：

對感染敵情最為敏銳的前鋒「白細胞介素-6（IL-6）」

最強大的主力「降鈣素原（PCT）」

後備軍「C反應蛋白（CRP）」等

而我們的檢驗醫師則在這個過程中扮演了一個精銳的斥候，負責觀察敵情，實時監控，為抗生素大軍的出動選擇「最佳時機」！

PCT「享譽」國內外

1、國際

SurvivingSepsis Campaign: International Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock:2012（國際：拯救膿毒症運動：嚴重膿毒症和感染性休克的國際管理指南：2012）明確建議用降鈣素原或類似標誌物水平的降低，來輔助決定是否停用經驗性應用的抗菌藥物。

此外，美國重症醫學學會/美國感染病學會《重症成人患者新發發熱指南》（2008版）及歐洲呼吸學會/歐洲臨床微生物學和傳染病學會《成人下呼吸道感染管理指南》（2011版）、德國《膿毒症的預防、診斷、治療和隨訪》S-2k指南、義大利《新生兒感染指南》、日本《膿毒症管理指南》、《ICU感染指南修訂版V2》，均肯定了PCT在感染疾病診斷和鑒別診斷中的意義，讓PCT穩穩的成為了感染診斷標誌物的「一哥」！

2、國內

膿毒症全病程管理：上海市急診、ICU質量建設標準（2011年11月）、降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識（中華急診醫學雜誌2012年9月第21卷第9期）、中國嚴重膿毒症/膿毒性休克治療指南（2014）中對於PCT的臨床應用做了明確指示和建議。建議將PCT作為膿毒症、感染性休克早期診斷和動態評價的最佳指標。應用低水平的PCT作為膿毒症停用抗菌藥物的輔助手段。

臨床路徑管理：《國家衛生紀委辦公廳關於實施有關病種臨床路徑的通知》國衛辦醫函〔2016〕1315號、國衛辦醫函〔2017〕537號文件中，詳細規定了臨床必檢或推薦檢測降鈣素原（PCT）的疾病種類，臨床必需嚴格按照規定執行。

醫院感染管理質量控制指標（2015）：對於抗菌藥物治療前病原學送檢率規定：病原學檢驗標本包括:各種微生物培養、降鈣素原、白細胞介素-6等感染指標的血清學檢驗。

「十項全能」IL-6

IL-6反應敏銳

患者血清中IL-6的濃度水平在感染早期快速升高，2小時內達到峰值,相比PCT和CRP 更為靈敏，是感染早期預警標誌物。

IL-6全程監控

IL-6的濃度升高水平與感染嚴重程度、致死率呈正相關，持續性細菌感染時IL-6持續高水平表達，監控炎症發展趨勢。同時，IL-6如果長期處於高位狀態提示預後不良，故可作為有效的預後指標。

IL-6作用互補

新生兒PCT 48小時內會有生理性的升高，難以鑒別是否存在病原性感染，而IL-6可以彌補PCT的空白，助力新生兒感染診斷，堪稱「最佳拍檔」。

CRP老樹開新花

CRP已經是一個有幾十年臨床應用經歷的老試驗了。臨床上常用於細菌和病毒感染的鑒別診斷，指導醫師有針對性應用抗生素，對防止濫用抗生素，預防耐葯細菌的發生有重要意義。此外在疾病過程中可作療效觀察、病情評估、預後判斷、監測疾病的活動情況和嚴重度，病情複發轉歸變化均是重要指標。

隨著CRP檢測技術的發展近年又有高敏CRP(hsCRP) ，可謂老樹開新花。其實它和普通常規CRP理化性質完全相同,是同一種物質，只是檢測方法學的敏感性更高。臨床因為新生兒的肝臟和免疫系統發育不完全,CRP的基礎水平通常很低，而新生兒的細菌感染往往發展很快，沒有足夠時間產生大量CRP，而hsCRP可滿足新生兒細菌感染診斷的需求，所以hsCRP主要用於對心血管事件的的風險預測和新生兒感染性疾病的輔助診斷。

然而，「單打獨鬥」的時代已然過去，聯合檢測才是未來的潮流。PCT+IL-6兩兄弟組成的「IP」組合將是炎症感染監測領域的又一強援！

感染診斷「絕代雙驕」

PCT+IL-6

《感染相關生物標誌物臨床意義解讀專家共識》明確強調：沒有任何一個標誌物是絕對敏感又絕對特異的，多個指標的聯合檢測將是未來的發展趨勢。PCT聯合IL-6檢測，政策所趨、醫療技術發展所趨、臨床需求所趨、患者需求所趨.......等等各種因素，均推動著類似PCT和IL-6這樣敏感、特異的感染診斷標誌物快速發展，越來越活躍在專家、醫生、廠家眼前乃至我們平常百姓的就醫治療過程中。

具體到「IP」組合，一項研究對象為ICU病區明確診斷的早期膿毒症患者89例（膿毒症組）研究發現：聯合檢測的敏感性和特異性明顯高於單獨檢測，PCT+IL-6、PCT+CRP、PCT+IL-6+CRP3種聯合檢測組合的敏感性分別為91.3%、90.5%和91.9%，特異性分別為89.5%、88.3%和89.4%，準確度分別為８85.5%、85.3%和85.6%，表明「IP」聯合檢測有助於臨床識別早期膿毒症[1]。另有研究發現，IL-6可助力PCT鑒別診斷G+菌、G-菌感染[2~3]，如果後期大量研究證實有效，這將為臨床微生物學診斷帶來一場新的技術革命！

文末，寄希望於國內眾多IVD廠家，能夠用心去鑄造感染診斷新的「金標準」，配合其他檢驗手段，幫助醫生對單個病例作出合理的臨床決定，讓抗生素的使用更加規範，畢竟「明智的放棄勝過盲目的執著」！

參考文獻

1、唐永梅，蔡慶文，葉燕崧，雷志紅.３種指標聯合檢測對ＩＣＵ膿毒症患者早期診斷的應用研究

2、謝尹晶,蘭亞婷,徐舒敏,等.降鈣素原及C-反應蛋白與白細胞介素-6鑒別細菌血流感染的研究[J].中華醫院感染學雜誌,2015(19):4358-4361.

3、HettwerS, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.

編輯：笪文武 審校：方琪

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