要命的「癌痛」，癌症患者該如何選對治療？

作者丨飛宇

來源丨癌度

關於疼痛，網路上曾有一種說法，說女性分娩屬於10級劇痛，是疼痛之最，這種說法實際並不準確。

一般來說，用刀割皮膚的疼痛可以達到6級左右， 傳說中的酷刑「竹籤釘手指」可以達到7級 ，女性在分娩過程中最疼痛時可能達到8級。但是癌痛，卻真的能夠達到10級。

尤其是晚期腫瘤患者的癌痛，完全可能接近甚至達到10級，根據疼痛分級的描述，這種疼痛 「無法想像、不可言表」，已經強烈到超過了語言能表達的程度。

「那種疼痛無法用語言形容，一會兒像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一會兒又像有千萬條蟲子鑽進了身體，又麻又酸。死亡只是一瞬間，而疼痛卻是沒完沒了。說實在的，我真的不想活了，真的太疼太疼了。」

—— 一位晚期癌症患者的描述

今天的文章，我們就來聊一聊癌痛。

癌痛是癌症相關疼痛的簡稱，是指腫瘤直接引起的疼痛，或是癌症相關的特殊治療帶來的疼痛。

與普通疼痛相比，癌痛具有以下四個特點：

疼痛比較劇烈，

持續時間比較長，

伴有心理變化（非常緊張、焦慮、失眠、抑鬱、情緒低落、絕望），

疼痛複雜。

癌痛會嚴重影響癌症患者的生活質量，甚至會造成治療中斷。

一

癌痛的病因

癌痛的病因主要有以下七點：

1.腫瘤壓迫附近的神經根部或主幹，或直接長在神經主幹上。

2.肝、脾等器官的腫瘤迅速生長，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內的痛覺神經末梢。

3.晚期腫瘤擴散後侵犯、破壞神經。

4.食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤向管腔內生長，阻塞管腔引起梗阻。

5.腫瘤破裂引起出血及穿孔。

6.腫瘤破潰感染引起周圍組織壞死、水腫，釋放疼痛因子。

7.腫瘤侵犯血管，形成阻塞導致局部缺血缺氧。

二

癌痛的等級評估

癌症患者的疼痛評估需要根據診斷和治療方案的需要進行分類。

通常把患者的癌痛分為 輕、中、重三級，最常用的方法就是使用0～10級疼痛評價量表。

1～4級為輕度疼痛，患者雖有痛感但可忍受，能正常生活；

5～6級為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；

7～10級為重度疼痛，疼痛劇烈，不能入睡，可伴有被動體位或植物神經功能紊亂表現。

三

癌痛的藥物治療

止痛藥歸納起來可分為兩大類。

A類：是從阿片(由罌粟果的汁烘乾製成)中提取，也稱麻醉類的一系列藥品。它通過部分阻斷中樞神經的痛感傳導，讓人的痛點增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，從而達到止痛的目的。

B類：非阿片類物質的合成藥。主要作用是能消除身體內局部的各種炎症，而炎症是引起疼痛的一種常見形式，消炎即能止痛。

1986 年，世界衛生組織（WHO）發布了一項癌症疼痛治療策略，該策略基於非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。

儘管已經發布了 20 年，WHO 癌症疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據。

根據 WHO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度-中度、中度-嚴重 三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯合使用。

搞清了患者的疼痛等級後，再按照WHO提出的癌痛治療的5個主要原則給葯：

① 口服給葯。

簡便、無創、便於患者長期用藥，對大多數疼痛患者都適用。

② 按時給葯。

注意是「按時」給葯，而不是疼痛時才給葯。

③ 按三階梯原則給葯。

按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。

01

輕度疼痛治療

輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對乙醯氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎葯。

單劑量研究顯示，非甾體抗炎葯的癌症疼痛控制效果優於安慰劑。

撲熱息痛和非甾體抗炎葯是公認的癌症疼痛治療藥物，無論是 WHO 指南劃定下何種程度的疼痛。

非甾類止痛藥存在「天花板效應」（止痛藥增加到一定劑量後，疼痛仍不能控制時，再增加劑量也不能提高止痛效果，反而增加不良反應的發生概率）的問題。

非甾體抗炎葯與 WHO 疼痛三階梯治療阿片類藥物聯合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。

02

輕度-中度疼痛治療

通常，輕度-中度疼痛患者治療一般採用聯合給藥方案，包括對乙醯氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎葯，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。

研究顯示，對大多數患者 WHO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續 30～40 天，第三步治療開始往往由於第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現。

其次，另一個限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應」，即超過某個閾值劑量後不僅無法增加藥物的有效性，反而會促使副作用的出現。

因此，大量醫務工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時更早地引入低劑量嗎啡。

03

中度-重度疼痛治療

強阿片類藥物主要用於治療中度-重度癌症相關疼痛。

嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。

癌痛全過程管理的規範化是十分重要的，需要醫護人員培訓常態化、制度標準化、臨床路徑精細化、全面量化動態評估、合理選擇藥物、預防與積極處理不良反應等全程干預和管理，達到控制疼痛、改善患者生存質量、降低藥物副作用的目的。

四

幾種常見的止痛藥物

1

泰勒寧

泰勒寧每片含鹽酸羥考酮5mg+對乙醯氨基酚325mg。

上面這行字過於學術，簡單地說，它將A和B兩類葯，壓縮在了一粒藥丸里。

這種服用一粒葯，可同時抑制兩類疼痛的葯很少。它的說明書上註明：適用範圍包括中、重度急、慢性疼痛。服用劑量是每6小時服用一片，一天服四次。

2

奧施康定

奧施康定是中重度癌痛中最常用的止痛藥物，通常有「控釋片」和「緩釋片」兩種形式。

控釋，是藥劑完全按平均量等分釋放，而緩釋，則是藥量先多後少，有緩和坡度曲線的釋放。

對於應用者來說，用「控釋片」來表述的原理同樣適合於「緩釋片」，可以忽視其差異，僅記住它們平緩釋放藥量的共性即可，通用。

醫生在開出奧施康定時，通常的醫囑是，早晚各服一次。控釋片每天服兩次，中間務必嚴格地間隔十二小時，容許誤差不要超過正負半小時。

控釋片的關鍵技術，是一粒藥片在人體內，按十二小時均勻釋放藥量。

提前吃，比如提前三小時，意味著前面一片的藥效尚未釋放完，後一片的藥效又同時開始釋放，這種疊加的效應，無意間有三個小時，體內增加了一倍。

推遲吃，比如也推遲三小時，患者必須承受額外的三小時痛苦不說，代謝後空窗的這段時間，體內藥量為零。

3

美施康定

奧施康定和美施康定都屬阿片類麻醉藥，儘管分子式不盡相同，但藥效非常接近，患者可在使用時任選其一。

而且，美施康定的服用方法參照奧施康定即可。

它們的主要差別在於：奧施康定起效比美施康定略為快那麼一兩個小時，對長期服用的人來講，這個影響幾乎可以忽略不計，而價格奧比美要貴一倍或至少三分之一。此外，奧與美之間的劑量換算為1：2。

4

芬太尼

芬太尼是一透皮貼劑，使用時貼在皮膚上。

藥物通過釋放膜，被人體皮下黏膜吸收，從而進入血液循環，對全身發揮止痛作用，這樣就繞開了口服這個問題的限制。

它有一個很重要的特點，藥效是在3天，這麼一個漫長的時間內，持續、緩慢、均勻地釋放，但同時必須記住的是，它又是一個阿片類的麻醉藥，故一些操作上的便利和弊病都會矛盾地呈現。

便利之處在於只要劑量投放正確，藥效會比奧施康定更穩定、更長久，是72小時，而不是12小時就更換一次藥物。

弊病是如疼痛程度不穩定，按標準的用藥指南，劑量的調整就要等到三天以後，故對阿片類藥品特性不熟悉的患者，初始用藥，如有可能，最好還是從奧施康定或美施康定開始。

原則上我們用奧施康定和鹽酸嗎啡片，或適當時加上消炎藥的配合，已能很好地解決絕大部分疼痛問題。

但比如患者有吞咽障礙的時候，比如治療期間插了胃管，比如腸胃器官動了手術，比如持續地嘔吐，任何藥物通過＂口服＂這種方式都行不通，這時，芬太尼就成了一個很重要的選項。

需要注意的是，奧施康定、美施康定和芬太尼三者之間，是不能同時使用的。

因為它們都是阿片類，都是控釋片，作用機制也完全相同。

但它們中的任一種都可與非阿片類消炎藥聯合使用。

其中的消炎藥是否對止痛起作用，關鍵要看體內是否有炎症，故這種聯合有炎症則有效，無炎症就可能沒任何效果，但不嘗試，有時憑外表並不易判斷。

幾乎所有非阿片類止痛藥，長期服用，都會產生嚴重的不良後果，如胃腸道潰瘍、肝腎功能衰竭、出血不止等等。

反而是奧施康定、美施康定、嗎啡即釋片、芬太尼等這類阿片類藥物，很少對肝臟及腎臟等重要器官產生毒性作用，更適合長期使用。

五

癌痛治療的幾種錯誤認識

另外，關於癌痛治療，有以下典型的錯誤認識：

1.服藥後仍有疼痛便立即換藥；

2.非阿片類藥物比阿片類藥物更安全；

3.只在疼痛劇烈時才用止痛藥；

4.止痛治療能使疼痛部分緩解即可，沒有必要達到無痛；

5.長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮；

6.一旦使用阿片類葯就可能終身需要用藥；

7.過早使用止痛藥物今後無止痛藥可用。

以上就是今天癌度所整理的關於癌痛的內容，希望能給到大家幫助。

大家切記，面對癌痛，一定要 對症下藥，積極治療，早日戰勝病魔。

更多關於癌痛的內容，也歡迎大家留言討論補充。

參考文獻：

1、L Jost，F Roila. Management of Cancer Pain ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO2012

2、張燁. 晚期腫瘤的放療止痛

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