圖解第四版心肌梗死通用定義:心肌損傷+缺血證據才診斷心梗
ESC2018上,第四版心肌梗死通用定義發布。《2018年心肌梗死通用定義》較2014年版共識提出了5個新概念,更新了14個概念,增加了6個臨床相關內容。
區分心肌梗死與心肌損傷:是否存在缺血是關鍵
心肌損傷:當心肌肌鈣蛋白(cTn)升高,超過了正常值,就是心肌損傷。
慢性和急性心肌損傷:如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程,是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續升高,就是慢性心肌損傷。
圖1急性心肌損傷(實線)和慢性心肌損傷(虛線)
心肌梗死:急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據,心肌缺血證據包括:
心肌缺血癥狀;
新發缺血性心電圖改變;
出現病理性Q波;
新發存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學證據與缺血性病因;
通過血管造影或屍檢確定冠狀動脈血栓。
心肌損傷的類型
除心肌梗死之外,還有很多疾病狀態可引起心肌損傷,比如貧血、心力衰竭、腎臟疾病等,見下圖。
心肌梗死的類型:詳述2型心梗
1型心肌梗死:斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成,為1型心肌梗死標準。
2型心肌梗死:心肌供氧和需求失衡所致,與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關。動脈粥樣硬化性狹窄導致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、非動脈粥樣硬化型冠狀動脈夾層都屬於2型心肌梗死。
2型心肌梗死的具體原因可見下圖。
2型心肌梗死的臨床情況和病理分類
3型心肌梗死標準:有心肌缺血癥狀,且有新出現的心電圖缺血性改變或室顫但尚未得到cTn檢測結果前患者已死亡,是猝死性心肌梗死。
4型心肌梗死:4a型為PCI術後再梗死,要求cTn值升高> 5倍;4b型由支架內血栓導致;4c型為再狹窄所致;
5型心肌梗死:為冠狀動脈手術相關心肌梗死,要求cTn值升高>10倍。
區別心肌梗死和心肌損傷
發現心肌損傷,有缺血證據者,為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的,為1型心梗,否則為2型心梗,比如嚴重高血壓,持續性室性心動過速。
沒有缺血證據,但存在肌鈣蛋白升降變化的,為急性心肌損傷。
沒有肌鈣蛋白升降變化的,為慢性心肌損傷。
5個新概念
(1)區分心肌梗死和心肌損傷;
(2)強調心臟和非心臟手術後的心肌損傷與心肌梗死不同;
(3)對於室性心動過速、安裝起搏器和心率相關的傳導紊亂患者,在評估患者復極異常時,需要評估考慮電重構(心臟記憶);
(4)提出應用心血管磁共(CMRI)明確心臟損傷的病因;
(5)對擬診心肌梗死的患者,應用CT冠狀動脈成像(CCTA)評估。
14個更新的概念
(1)1型心肌梗死:強調斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成之間的因果關係;
(2)2型心肌梗死:是需氧和供氧失衡,與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關;
(3)2型心肌梗死:有和無冠狀動脈疾病的關聯,區分心肌損傷與2型心肌梗死;
(4)3型心肌梗死:強調3型心肌梗死與心源性猝死不同;
(5)4型和5 型心肌梗死:區分手術相關心肌損傷與手術相關心肌梗死;
(6)強調心肌肌鈣蛋白的分析問題:
(7)強調高敏心肌肌鈣蛋白測定的益處;
(8)關於心肌損傷和心肌梗死快速診斷和鑒別診斷的問題;
(9)應用心臟肌鈣蛋白的變化來檢測或排除急性心肌損傷;
(10)對於特異性的復極模式,考慮使用新的非心率相關的右束支阻滯;
(11)對於ST段抬高的幅度,考慮使用QRS的起始作為參照點;
(12)具有特異性復極模式的aVR導聯ST段抬高,等同於ST段抬高型心肌梗死;
(13)在植入起博裝置的患者應用心電圖檢測心肌缺血;
(14)強調CMRI在診斷心肌梗死中的價值。
六個相關的臨床情況
新定義還有應激性心肌病、冠狀動脈基本正常的心肌梗死、慢性腎臟疾病、心房顫動、新的定義對臨床研究的影響和隱匿或未診斷的心肌梗死6個臨床相關的問題。
不斷更新的心肌梗死定義
前三版於2000年、2007年、2012年,由歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)和世界心臟聯盟(WHF)陸續頒布。
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來源:Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 25 August 2018, DOI :10.1093/eurheartj/ehy462.
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