王四進經方講座-30-《輔行訣》對脈法的理解及十八個用脈

    我看了看張大昌和他的徒弟學習《輔行訣》對脈法的理解，覺得非常有價值，咱們今天也學習一下這些經典的好東西。他們分了三十六脈，包括了十八種體脈和十八種用脈。他們的理論里有體有用，體講的是它的形態物質、陰的層面，用講的是功能、能量、陽氣的層面。從形狀上看，第一種體脈叫堅脈，堅者硬也，其脈梗然而動。一摸好像頂手，按上去挺硬，所有的實病都會出現堅硬的、堅實有力的脈象。咱們按八綱陰陽、表裡、虛實、寒熱來說，所以張大昌的脈法沒有從氣化的角度講。他是先說那種脈象主什麼病，再說三部裡面的寸脈堅了，你就知道在胸部上焦，關脈堅了就是在中焦脾胃，尺脈堅了就是在下焦出現了實質的東西。他是把象講出來了，然後再說是哪個部位。

   他說加沉曰牢，沉取摸到堅脈就叫牢脈。牢者牢固也，沉取特別堅硬有力，並主痼積在內，有淤血、痰凝、結塊等有形的東西。加浮曰實，浮脈主表實證，因為浮而有力。就是人體內的正邪之氣都很旺盛，人體正氣在攻邪的時候就出現實證，他說的是表上邪氣實、盛，不是說的有實質的東西。這種實病有傷寒和中風，病主外淫邪盛，摸到了浮而有力的脈。外感風寒或暑熱都有可能出現這種脈象，正邪在表激戰所以叫實。

   第二是軟脈，軟著柔也，好像按在棉絮上了。力不勝指，輕輕一摸就下去了，諸虛病主之。只要摸到軟脈，就說明病人比較弱，氣血和臟腑都虛弱。加浮曰散，就是咱們上次講的久病逢之卻可驚，浮脈沒有根兒就成散脈了。軟而無力的話人就危險了，輕輕一摸沒了，再摸還有，特別沒根兒。就好象咱們做飯上面飄著的那一層油一樣，一碰就沒了。有表無里，病主榮衛耗亡，久病者死，卒病者危。一得病就是這個脈象，脫了元陽就非常危險了。加沉曰虛，浮取沒有，沉取是軟的就虛弱了。還沒有到陽氣飄散的程度，虛者不足也，好像按粥一樣，一下手指就陷進去了，一點都沒有阻力。正氣奪則虛，沒有正氣了，病主氣血虧損不行了。

   第三是長脈，這種脈特別長，超越了寸關尺了，寸上和尺下都還有。其狀悠然越部，氣勢上逆，氣鬱才能表現出這種長脈來，肝肺氣鬱了寸關就會特別長。長脈是好現象，但是過長就是氣滯了，這表示的是一種氣分的狀態。春天出現長脈叫弦脈，這時肝脈微弦就是正常，如果不是春天就成病脈了。因為春弦，夏洪，秋毛，冬石，才是四季的正常脈。加於它季曰強，強者病主沖逆和支滿，就是胸脅和腹部脹滿。屬於氣鬱的狀態，氣該往下走卻往上反逆打嗝。眩冒就是頭暈，或者是癲癇和抽瘋病。

   第四個是短脈，短得只用中指就能把三部脈都摸到了，就是形容太短了。不及寸不及尺，寸尺都特別少，只在關上顯。病主六腑水谷變化不良之病，好像就是消化不良和長期腹瀉的病，人體沒有正氣的來源，氣血總跟不上。因為腸胃是氣血的來源，老是腹瀉或消化不了，身上的氣血都就虧了，沒有力量和物質去充實脈管。加於秋曰毛，秋天肺脈出現毛脈是正常的，浮取沉取都有，有點浮就對了。因為肺脈不是特別長，浮短而澀。就好象摸到羽毛，中間有一條棱，中間摸著稍微硬一點，底下就沒了，兩邊很軟也沒有。

   肺脈長了就是氣淤的脈了，肺氣應該往下降，但是郁到上面下不去了，就會出現喘逆和哮喘。在別的季節摸到短脈叫弱脈，就是中氣和氣血不足。弱者衰乏也，就會長期腹瀉，久利不固。把很多營養都浪費了，氣血不能充盈脈道，因為人拉了以後陽氣就下去了。

   第五個是粗脈，就是粗大的意思，病主外實內虛。外面有病邪，但是人的正氣比較虛。加軟曰緩，摸著挺粗但壓下去沒有力量。緩者鬆動之意，浮取在陽如果是緩脈，就如中風和汗出，說的是表證的太陽中風。桂枝湯證的病人燒得不太高，在臨床上心跳得不快，脈象比較緩。不像傷寒一樣特別急數，因為他老是出汗，沒必要去加快心臟跳動去增加陽氣。出汗時表上通透不缺氧，但是汗液從脈管里流出去了，所以就沒有力量了。沉脈或尺脈出現這種陰脈象，就會遺失尿便，就是大小便提不住，就是下焦陽氣不足。

   加堅曰洪，粗大而有力堅硬就成洪脈了，就是裡面氣機壅滯不通了。傷寒論說在陽明證出現這種脈象，大熱大渴，咳嗽肺炎，不尿不拉，癃閉住了。脈象還是比較直觀的，粗大有力量就是邪氣盛，軟弱沉石的就是陰氣盛。先把陰陽分清，然後再把各部說明，不是多難理解。

   第六個是細脈，摸著其狀如線，跟線一樣。病主外虛內實，外虛就是陽氣不足。我在臨床上遇到的細脈氣血都是弱的，沒有氣血的充盈血管就細了。如果細而長就是弦細了，跟琴弦一樣了。加堅曰緊，皮膚和脈象都綳得很緊，好像按在繃緊了的繩子上一樣。傷寒的內寒和外寒都是緊脈，所以緊脈主寒。緊則束急，裹得比較急，浮取出現緊脈了，就會傷寒身疼了。在陰則陰澼里急，裡面有寒飲和寒濕。往往腎脈緊了就是里寒了，尺脈緊在臨床上高血壓的人比較多。他的下面寒氣太重，或是風寒，或者濕氣和水液排不出去。可以吃 真武湯 湯或 腎著湯 湯，就可以把脈象緩和下來。

   加軟曰濡，細軟無力的就叫濡脈了，在上則陽衰濕痹，就是關節炎一類的，陽氣沖不動濕氣的滯留。如果沉取尺部是濡脈的話，就是腎氣虛了，因為腎主骨。腎消會小便多和骨萎，就是現在說的骨質增生。晚上去五六次廁所，睡不好覺，摸他的腎脈特別沒有力量。腎氣虛後記憶力不好了，就會好忘事。如果浮起來了，沉取無力就是陽氣潛不下來了，特別容易鬧骨病和前列腺病。都是腎水不能收藏出現的往外漂浮的癥狀。

   下面說說那十八個用脈，就是跳動的幅度和力量。第一個是浮脈，一看就能看到脈在跳，主的是表證。在夏天出現的浮脈叫鉤脈，夏天出現浮脈是正常，因為夏天陽氣升浮在表。摸著好像拱出肉皮了，尤其是左寸脈主夏天，這說明心臟沒事。如果夏天出現沉脈，就是心臟不應時，就是有心臟病。鉤好像就是上去的很大，馬上就沒了，下去得很快。其它季節摸到都不應該，都是陽氣不能潛藏。春天就是陽氣生髮太多，該弦的時候沒有弦，沒在中間，飄得過早。這就是春行夏令了，容易出現腦出血和頭疼，肝血往上沖的癥狀。腎水不能潛藏，心火旺盛。秋天該沉下來又出現浮脈，就是火克金，就會傷到肺氣，冬天出現浮脈就是陽不潛藏。

   它季曰仰，就會傷結暈仆，氣血上逆，暴逆猝死。不和時間配合，在夏天出現浮脈你會說病人心火大了，就不對了。人家沒有不好的感覺，你一句話說出來人家就不相信你了。病人在考驗你的時候，你一句也不能說錯。你明明知道他的哪部脈出問題了，但他不一定有那個癥狀。你只能給他訂到臟腑上，這個一般錯不了。你再問他有什麼癥狀，他說的一定能和脈象對上，因為脈不走空。脈象不會嚇唬人，你直接說癥狀他沒有，你號得對他也認為不對。他脾胃脈不好你就說他不想吃飯，他身上不一定，但可能體現在睡覺不好上。胃不和卧不安，有的人的腦筋就是遲鈍，說他肚脹沒感覺，一敲就能敲出來。

    第二個是沉脈，在里在臟，加於冬曰石，冬天摸到沉脈就是石脈。如果是腎脈就是正常的，加於它季曰伏，別的季節出現叫伏脈。夏天該浮的時候心脈沉了，那就是水克火，腎脈伏到骨頭上也不對。應該是寸脈和關脈在皮下，太沉了就不對了，大家應該掌握好這個度。這些都不能用數據表示出來，只有憑感覺。伏就壓住氣血了，主飲食梗阻和霍亂腹痛。夏天的脾胃脈伏的比較多，都是吃涼東西帶拉肚子。腎脈還好一點，吃了涼葯的人中焦的脈也是有寒和沉的。

   第三個是滑脈，滑者爽利極也，流利的好像如盤走珠。一個一個的特別能分辨清楚，主氣血充盈的孕脈。女人頭來月經以前會出現滑脈，稍微有一點滑，不象孕脈那麼明顯的滑，這時你不能說人家懷孕了。因為養胎兒需要足夠的氣血，如果不是這種情況就是有病了，主痰火實熱。

   加粗曰動，滑而粗就是動脈，好像是特別慌張的脈象，動蕩不寧。在寸脈出現好象是心神不穩那種，三焦少陽火往上反逆到心臟，驚悸汗出。有點聲音就會心慌和心跳，嚴格說還不是冠心病的癥狀，但是冠心病也是這種脈。勞力性心絞痛我在臨床上發現兩種脈，一種是寸脈比較沉，就好似張仲景說的寸脈沉、心臟陽氣不足造成的胸痹證，就是瓜蔞薤白桂枝湯證。確實有這種跳動不寧的動脈，有這種脈的人也是不能勞力，走得快了人就受不了，憋悶氣短。在屋裡呆著就得把門窗打開，憋悶得很其實就是氧氣不夠用。

   我前兩天治療了一位八十多歲的老太太，就是這種勞力性心絞痛的脈象，所以說心脈獨大或獨沉都不對。一摸他的心臟有問題，再問他癥狀不能費力的話，一費力就會胸悶疼、心慌、氣短，這就是勞力性心臟病。滑脈加細曰亂，你就摸不清了，沒有多少氣血但又走的比較快。其實走的不是氣血，是痰火、痰飲，所以他的脈就比較亂了。一般人一分鐘跳七十五、八十下，三指下去摸不清數。

   食物中毒了又吐又泄，身體裡面都沒有水分傷陰了，脈就特別細了，心臟跳得快就亂了，就身心不寧了，人遇到急症危險的時候出現這種亂脈。咱們要有這個觀念，氣血就是供應臟腑和大腦的營養，一刻都不能缺氣血。氣血不足或過量都是有病，然後你再分別他的部位。

   第四個是澀脈，摸著特別費勁，不流利、順當、艱澀。李時珍說如輕刀刮竹，病主虛寒，血液來往不順當肯定就虛寒了，氧氣和血液就虛弱了。加細曰微，又澀又細的脈就是微小的脈了。寸上是微脈，就好象是少陰脈，人沒有精神。脈沉細旦欲寐了，尺上是微脈就是精血少了。因為寸脈主氣，尺脈主血，總之這是陽氣不夠和氣血不足的癥狀。

   加粗曰革，脈管很粗大，外表很堅硬，但是裡面的氣血不多。其狀如按空囊，一按下去就沒了，但見脈形而無脈流，不能感覺血脈的流動。革脈和芤脈差不太多，芤脈還能摸到一點血液的流動，但也是如按蔥管。革脈更厲害一些，外面更硬一點，裡面更空一點。革脈是芤脈的延伸，在上是出血，在下是失血。女人崩漏在下，突然失血了，心臟要給各部門供血，力量就特彆強，但是裡面沒血。

   第五個是速脈，正常的人一息四五至，六七至就是快了，一分鐘九十下以上。速脈病主虛熱，洪大就是實熱了。加短曰促，短小又急促的脈是促脈。寸上是速脈就是表上的榮衛傷了，沉取是速脈就是肝腎的精血傷了，就是肝硬化後期了，這是危險的脈象。加止曰結，跳得速度比較快，但是猛地停一下。沒有定時和規律，不定什麼時候停一下，有規律的跳三五下停一次那叫代脈。結脈說明可能有地方堵塞了，心肺脈出現結脈往往就是氣管炎和哮喘病，在陽就是痰堵到氣道上了。在陰就是淤血，結脈就是中間有阻隔。

   第六個就是遲脈，一息三至以下，有時是虛寒，就是臟腑的功能差了。有時是實寒，有了實質的東西。加澀曰代，跳著跳著有規律的停，來往的比較澀，跳了一會兒停的時間比較長。代者殆也，在陽則心肺氣衰，在陰則肝腎氣結。脈來得老夠不上勁兒來，就是現在說的心律過緩。加止曰絕，黃帝內經上說，跳五十下停一下就是沒事，人體五臟六腑就循環一圈兒了。四十次停一下叫一臟無氣，三十次停一下叫二臟無氣，跳十次停一下五臟都就無氣了。理論是這麼一說，在臨床上也不一定。有的人跳三五次一停，活一兩年的有的是，這就是室性心律不齊。但這種人很能活，不論用什麼葯老是這個樣子，肯定心臟上的氣血不夠。可能還有點早搏，會發生在天熱又穿得很多的時候，這種人不愛活動。心臟跳動出問題時陽氣不足了，血液就供不上來了。要看這是哪一種心臟病，是陽氣不足還是心血不夠，西醫也分是竇性還是室性心律不齊，也就是少陰脈。

   張大昌是比較實戰派的，他的經驗都是比較實用的，沒有華麗和虛假的東西。在臨床上很有用，他們師徒就是用輔行訣那本書看病，他家是書香門第。他從小家裡各種醫書都有，他也是博覽群書，他研究了別的以後再研究輔行訣，認為裡面的規律包括了傷寒論所有的規律。他才著重去研究輔行訣，發現這和現在上學的和在社會上流傳的東西的理論都不一樣。他這才洞悉了漢朝以前，《液湯經法》裡面的用藥規律，以前是按照五臟和五氣的化合來辯證的。那是最早的氣化，不但是臟腑氣化還有藥味氣化，後來就斷代失傳了。這個思想特別周密，在補這個臟腑的同時又不能傷害到其他的臟腑。左旋為補，右旋為瀉，是用的《難經》的理論，這種理論特別獨特。

    我這兩天有一個病例，晚上十點時候病人在醫院給我打的電話，已經因為發燒輸了一周的液了。他聽一個朋友說以前發燒也是多少天治不好，吃了我的葯好了。病人很緊張，他們是殺雞賣雞肉的，怕得了禽流感。長期高燒一用退燒藥就下來了，停葯後幾個小時就上四十度了。癥狀是惡寒，渾身哆嗦，背特別冷，非常怕冷。輸液一周後複查肝功能就出問題了，醫生就不知道怎麼辦了。也害怕了，他半夜就打車過來找我了。一周來他反覆出汗，加上消炎和抗病毒，他的癥狀已經亂了。

   他說渾身乏力和頭疼，有點噁心和口苦，看似少陽證。他的舌苔是一層特別白的顏色，嘴唇發紫暗紅，好像嚴重的缺血氧的情況。舌質暗紅按溫病派說叫絳色，高燒出汗特別大，得病過程，他說一開始熱著了，回家喝了涼啤酒覺得好一點了，又吃了一點藿香正氣水。第二天又被雨淋了，裡面濕熱外面受冷，就開始發燒了。我辯證他是濕溫證。

   張仲景治療溫病的時溫有一個梔子淡豆豉湯，梔子開白花，結紅果，能清心肺。它特別輕，能清上焦和中焦的火，還能清血分裡面的濕熱。我給他用上這個方，然後再加上《溫病條辨》裡面的三仁湯，有杏仁，薏仁，白寇仁，澤瀉，茯苓，滑石，木通。我看他有點表證，舌苔發白，怕他有暑濕，又加了一點香薷來化濕。治療時溫首先得利濕清熱，就不能再考慮再用熱葯解表了，因為他這一周一直在出汗。已經就傷了津液和陽氣了，但是他惡寒的癥狀特別容易誤診成太陽傷寒證。西醫也是誤治，退不下來燒肯定有別的原因了，咱們中醫不講反覆出汗、退燒，發一兩次汗不能退燒就不要考慮這個了，就得趕緊轉思路。

   治濕不利小便非其治也，腸胃和三焦裡面的濕發汗發不了。噁心是傷到肝了，就不想吃東西了，中焦有濕就是在太陰上，就走到太陰和厥陰了。這個思路就要看濕重還是熱重，舌苔厚白是濕重，否則就是熱重。他是濕熱在裡面，外表還是寒的，因為他還惡寒。寒氣把濕熱和陽氣包住了，熱氣透不到外表，就出現寒症了。如果沒有熱只有寒就可以用麻黃附子細辛湯、桂枝湯、麻黃湯一解表就過去了，這就需要利濕給它以出路，三仁湯本身就是利濕的。

   這兩個方合在一起抓了兩服藥，我讓他三個小時喝一次葯，中藥療效一個是藥方正確，再就是熬藥的方法對。和服藥的方法，仲景治外感是：半日許令三服盡。芳香化濕的葯不要煮時間長了，大火二十五分鐘就行了。從開始喝葯他的體溫就開始往下降，第二天早晨降到了三十七度四，就開始想吃飯了，再過一天降到了正常。我又特別告訴他忌嘴生冷油膩和辛辣的食物，可以喝豆漿、米粥等五穀一類的食物。不要吃肉，因為不管是濕溫還是平常的感冒，只要是發燒都能喝豆漿、米粥這些養人最好的東西。病人吃了一個星期的中藥就痊癒了。

   不要吃肉類的，否則就會食復，人體的抵抗力就要往回走去消化肉類。就不能去抗病了，只要發燒的孩子吃肉第二天就重了，這是古人留下的經驗。咱們學習傷寒論思想不能陷到裡面，溫病也是從傷寒論裡面提出來的，也有它的價值。用梔子淡豆豉湯加五苓散利濕也行，效果不一定比三仁湯好，因為三仁湯利濕但不傷陰，這個方設計得挺好。

   再一個就是升降散，治療傳染病和疑難雜症效果可以，有天蟲、蟬衣、薑黃、大黃四味葯。蟬只有小便沒有大便，蠶只有大便沒有小便，吃了桑葉就拉，拉出來的屎叫蠶沙。這兩個蟲葯可以清利大小二便，把病毒排出去，大黃也是往下瀉的。薑黃可以活血，能帶動血液流通開。這些是偏涼的葯，但不是特別涼的葯，可以把血分裡面的淤滯打開。大黃可以通大便和利濕熱，還能活血化瘀和去濁氣，這個方子在以前的很多瘟疫時都要用到。比較保險不會出問題，沒病吃它也不會有事，有病了效果還比較快。天蟲就是僵蠶，就是蠶中了風和病毒，感染後僵死到那裡了。因為外感中風而死所以中醫就用它來治療中風，它就有了抗風的能力了，就好象免疫力一樣。

   所以養蠶的人不讓開門窗，生人進去通風了蠶就容易得病死，特別忌諱生人去。以前古人不知道是中病毒了，認為是中風了。古代的方子特別有用，關鍵的時候一劑葯就下去了，所以學好還是有必要的。咱們要結合臨床，可以試藥，不試驗永遠沒有把握。

   有個五歲的小孩子發燒，沒有別的癥狀，冷熱的感覺也不說。但是他在熱天穿了兩件衣服，沒說熱實際上是怕冷。他的脈象只是心脈大，肺脈還是不大，和一般的情況不一樣。肺主皮毛，受寒後右寸脈應該大。舌苔不厚不薄，我就用排除法，不是沉細脈就不是三陰證。這兩天不愛吃飯就有一天沒大便，不拉稀不肚脹證明沒在太陰上，就看在陽證的哪一經上了。陽明證大便干，還有口臭的熱證，也不太符合。大熱就不會穿那麼多衣服了，不渴不吐也沒在少陽證，這就是還在太陽證。不出汗就不是中風的桂枝湯證，嗓子不紅證明不是嗓子疼的葛根湯證，還是太陽傷寒的麻黃湯證。

   一般說法夏不用麻黃，冬不用石膏，所以古人說話不是一定全對。夏天有這種癥狀就可以用這種藥方，我就用了麻黃湯，小孩子要掌握好量的大小。用麻黃六克，桂枝十克，杏仁十克，炙甘草五克。咱們講輔行訣，苦味的杏仁和甘味的炙甘草化出了鹹味，可以補充汗液，使他不至於虛脫。桂枝用來強心，他的疑惑點在肺脈不大，肺脈浮緊是典型的麻黃湯證。心脈大是為了加強心臟的搏動力量去出汗，因為汗為心之液，要想出汗心臟的力量必須夠。桂枝甘草湯是專門強心的，沒有桂枝也能發汗，但是會特別累，人就會感覺到心慌等不舒服。

   這個方子下去人沒感覺很痛快就出汗了，說麻黃會造成心慌是沒有用強心藥，桂枝配合好了就沒有這個副作用了。就抓了一副葯吃了孩子的病就好了，辨證時不太典型還是要分析他。孩子不願意喝葯，用針刺放血和捏脊按摩也可以解決問題。倪海廈說你不用扎針，用針在他皮膚上比劃一下他就嚇得出一身汗，可以針刺少商，商陽和大椎，可以不讓它往別的地方走。針刺肺經的少商可以瀉肺氣，商陽是大腸經的也可以。這個孩子一紮針就哭得沒氣了，半天沒緩上來，臉憋得黑紫，把大家都嚇壞了。再也不敢用針刺了，這孩子也習慣吃我的葯了。

   他是肝太弱了，容易抽搐和脾氣大，痙攣得緩不過勁兒來。小孩子發燒刺下唇放血我沒試過，但肯定有好處，可能是通過任脈借督脈的氣。諸陽匯聚於大椎，針刺它可以增加人的免疫力，用罐子拔出血來可以瀉熱。夏天喝涼東西，外熱里寒，人中暑熱氣鬱到頭上，針刺大椎加上十宣指尖放血，還可以在肘內側血管放血，用東西把胳膊勒一下，用手拍一下他的血管，消好毒刺出一些黑血來，頭疼噁心嘔吐的癥狀馬上就緩解了。

   現在肝脈弱的人特別多，輔行訣裡面的大小補肝湯效果就比較好，男人肝旺就好，女人肺氣旺就好。按咱們的氣化理論，它的理論是對的，他把每一個五行又分了小的五行，桂枝屬於木中木，把桂枝做成釘子釘到樹上，樹就死了，因為它的木氣特別厲害，是木中之王。在桂樹下面雜草不生，桂枝是補肝湯的君葯，桂枝和肉桂是一個東西。

   人的肝不好就會恐疑不決，膽量不行，不能當機立斷。決斷屬於膽這個中正之官，肝臟是謀慮出焉，考慮事情太多。肝實則怒，虛則恐，是因為木升不上去就陷到水裡面了，容易做怕夢還醒不了。陽入於陰則寐，陽出於陰則寤，就醒了，所以這個方子就能治夢魘。人睡覺的時候突然動不了了，心裡還很清楚，就是夢魘。夢魘的人就是肝弱和體質弱，因為肝藏魂，這樣的人的魂沒有那麼大的力量了，陽氣出不來了，就會夢境很多而且很亂。肝不好的人還會目中晃晃、耳有所聞，就是幻聽到不該聽到的東西。耳鳴要是肝上的問題，眼睛看不清，肝開竅於目。小補肝湯的病只涉及到肝臟，還沒有涉及到別的臟腑，心臟喜軟，所以血管不能硬化了，軟能生津液。

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