前列腺癌篩查對總死亡率沒有改變？國人要不要做

健康 08-29

前列腺癌篩查還要不要做？

記者丨光亞

來源丨醫學界腫瘤頻道

我國前列腺癌發病和死亡率，兼具發達與不發達國家的特點，用以提高生存率、降低死亡率的篩查該如何進行，成為近年來最具爭議的話題之一。

前列腺癌發病和死亡率地區差異顯著。發達國家前列腺癌發病率高，但死亡率有逐漸降低的趨勢。我國前列腺癌發病較歐美國家低，但隨著人口老齡化、生活方式和飲食方式改變也呈現了明顯上升趨勢，尤其在中、大城市是男性發病前10位的癌種，死亡率較歐美高。

前列腺癌死亡率與發病率的比值（MR：IR）可以更好地反應前列腺癌生存率。上海、北京等大城市的MR：IR較港台地區高，提示國內前列腺癌的生存狀況不佳；中國大陸農村MR：IR高達63%，更是發達國家的數倍。

PSA——前列腺特異抗原，國內外普遍作為前列腺篩查指標。

這種前列腺上皮細胞分泌的糖蛋白存在於前列腺上皮組織和精液中，在正常人血清含量極微，當前列腺腺管結構遭到良、惡性腫瘤或炎症破壞，血清PSA含量會升高。在被研究者發現後的1987年，PSA被FDA批准為前列腺監測指標；1991年時，PSA首次被證實可用於前列腺癌篩查。

2012年前各國指南出台了對PAS篩查的建議。

美國國家綜合癌症網路（NCCN）指南認為：

45-75歲男性篩查PSA；PSA＜1ng/ml間隔2-4年篩查；PSA≥1ng/ml間隔1-2年篩查。

歐洲泌尿協會（EAU）指南推薦：

50歲以上或45歲以上伴家族史；美國黑人＜45歲；預期壽命均需10-15年。

中華泌尿外科學會（CUA）指南推薦篩查對象是：

50歲以上伴下尿路癥狀；有前列腺家族史提前至45歲；直腸指檢或影像學異常。

美國在20世界90年代初開始行PSA篩查，研究也表明，PSA篩查顯著降低前列腺癌死亡率。但隨後的研究對這一既定認知提出質疑。

一．篩查對死亡率到底是不是利好？

ERSPC是包括8個歐洲國家在內的多中心、隨機對照研究。結果發表在NEJM和Lancet，比較篩查組和非篩查組人群，結論認為：隨著時間延長（9年、11年、13年），PSA篩查能夠顯著降低前列腺癌特異死亡率，可使死亡率下降21%（0.39 vs0.5/1000人年），但總死亡率無差別（18.2 vs 18.5/1000人年）。

隨後，PLCO研究也認為PSA篩查並不能降低前列腺癌死亡率。這項PLCO研究發表於NEJM，是1993年至2001年美國境內10家機構參與的一項多中心、隨機對照研究，比較了有組織的篩查和機會篩查。經過15年隨訪，結果顯示，干預組前列腺癌死亡率與對照組前列腺癌死亡率未見明顯統計學差異。

這些研究的發布，公眾一片嘩然。PSA之父Richard J.Abln發文稱PSA篩查成為「公共衛生災難」。

此後美國不斷修正前列腺癌篩查建議，如更新推薦意見：

（1）醫生不應該在患者並未提及該話題的情況下開具PSA檢查。

（2）如果患者主動提及，應確保與患者進行清楚的交流，以便使患者能提出明確選擇。

（3）USPSTF強烈建議，只有在這樣交流的前提下，才開具PSA檢查。

（4）接受或繼續PSA篩查的決定應反映患者對篩查利弊的理解，以及基於此的選擇。

美國停止PSA篩查帶來什麼變化呢？

自2012年美國預防工作服務組發布推薦聲明以來，手術量減少了22.6%，中位PSA增加了5-6，1年生化複發率（BCR率）增加了6.2%-17.5%。2012年後疾病更具侵襲性，BCR增加3倍、淋巴結轉移增加4倍。停止篩查的現實並不樂觀。

二．中國人到底該不該篩？

所以PSA篩查到底該不該繼續下去？中國國情下，又將如何是好？

由於PSA篩查尚未普及，我國前列腺癌患者確診時以晚期病例居多，約40%-50%都是晚期，適合根治性治療的早期病例較少。相對歐美地區，中國PSA篩查的普及率不是太過了，而是遠遠不足。通過普及PSA篩查能夠有效提高前列腺癌檢出率，發現早期局限性前列腺癌，顯著降低晚期前列腺癌發生率及死亡率，延長生命，提高生活質量。

2017中國《前列腺癌篩查專家共識》提出，血清PSA檢測可以有效篩選出大量前列腺癌高危人群，對高危人群進行篩查、早期診斷和治療是提高我國前列腺癌患者總體生存率最有效的手段。這是基於國人對篩查認知度的情況下給出的建議。

前列腺癌高危人群包括：