一個肺癌病例的診斷和治療史丨病例挑戰32

朋友們，不知不覺，病例挑戰已32期了，這一期，有點倉促，要跟大家說再見嘍。

來源丨醫學界腫瘤頻道

《病例挑戰》專欄不小心已走過32期，謝謝大家支持，暫時要跟大家說再見嘍。32期中，界哥一共送出4本書，還算幸運，沒有一無所獲~希望大家都越來越陳獨秀，成長為一代名醫哈哈。想要這本書的也可以關注界哥書店諮詢購買哦，張老闆很nice的~

童叟無欺，無PS無美顏，共612頁，界哥手拍~

患者男，56歲，農民。以「左側胸痛、活動後胸悶氣短2周」為主訴入院。

患者於2周前無明顯誘因開始出現左側胸痛，呈持續性鈍痛，伴活動後胸悶氣短癥狀，自訴無發熱、咳嗽、咯痰、痰中帶血、體重減輕、聲音嘶啞等癥狀，未予任何治療。2天前在當地醫院行胸部CT平掃檢査發現左肺上葉肺門部直徑4.5cm大小腫物，考慮為中心型肺癌的可能。

患者既往身體健康，否認高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、COPD、腫瘤等病史，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物食物過敏史，無手術、外傷、輸血史。否認疫區居留史和有害毒物密切接觸史，吸煙30支×30年、少量飲酒。否認家族中有遺傳病史及腫瘤病史。

體格檢査發現，T 36.5℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 120／75mmHg。患者發育正常、營養中等、神志清楚、查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，左肺呼吸音略低，雙肺未聞及乾濕啰音，心臟律齊，心率70次／分，各瓣膜聽診區未聞及異常雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，無壓痛、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱、四肢及神經系統檢查未見明顯異常。

第1問：該患者的入院診斷初步考慮為左側中心型肺癌，並擬行手術治療，住院後應當完成的評估項目應至少包括

A．血常規、血生化

B．胸部及上腹部CT増強掃描

C．心肺功能測定

D．腦MRI

E．骨掃描

F．支氣管鏡檢查

G．勸告戒煙

第2問：就該患者而言，獲取明確病理學診斷的首選方法是

A．胸腔穿刺檢查

B．支氣管鏡檢查並活檢及細胞學檢查

C．經支氣管鏡針吸檢查（TBNA）

D．影像引導的經胸針吸檢查（TTNA）

E．經食管內鏡超聲引導下針吸活檢

F．縱隔鏡檢查

G．胸腔鏡檢査

患者入院後完成各項術前檢查，結果顯示：血常規和生化全項未見明顯異常；心肺功能檢查正常；支氣管鏡檢查顯示左肺上葉開口處可見菜花樣新生物，侵犯左主支氣管遠端和左肺下葉基底段支氣管，上界距隆突約3.5cm，活檢為鱗狀細胞癌，右肺所見各級支氣管未見明顯異常；

胸部CT顯示左肺上葉肺門部腫物，大小約4.5cm×4cm×3cm，包繞左肺上葉支氣管根部致左肺上葉支氣管狹窄閉塞，腫物與左肺動脈分支關係密切，包繞左肺上葉動脈第一支根部並貼鄰此處左肺動脈干，與上肺靜脈無緊密關係，縱隔及左肺門可見多發小淋巴結，大者短徑0.5cm。腦MRI、骨掃描均未發現明確轉移徵象。

第3問：根據術前各項檢查結果，你認為該患者的臨床分期應當為

A．ⅠA期

B．ⅠB期

C．ⅡA期

D．ⅡB期

E．ⅢA期

F．ⅢB期

G．Ⅳ期

第4問：你認為據此應當向該患者推薦的最佳治療選擇是

A．胸部放射治療

B．化療及靶向治療

C．同步放化療

D．左肺上葉切除並肺門縱隔淋巴結解剖

E．左全肺切除並系統性肺門、縱隔淋巴結清掃

F．中醫中藥治療

G．最佳支持治療

經充分的術前準備後，於全身麻醉下行左後外側切口開胸手術。術中探查見：胸膜腔內未發現明顯積液，臟壁層胸膜未見明顯異常結節，於左肺上葉根部可見腫物，大小約4.5cm×4cm×3cm，根據術前支氣管鏡提示直接行左全肺切除並肺門、縱隔淋巴結清掃手術，術後抗炎對症治療，患者恢復順利。

術後病理診斷：（肉眼所見）左全肺切除標本，於左主支氣管腔內可見腫瘤，左肺上葉腫瘤大小4.5cm×4cm×3cm，侵犯左主支氣管、左肺上下葉支氣管和周圍肺；（診斷意見）左肺中心型中分化鱗狀細胞癌，侵犯左主支氣管、左肺上下葉支氣管分叉及左肺上下葉肺組織，未累及臟層胸膜，上葉周圍肺呈局灶性肺氣腫改變，下葉周圍肺未見明顯異常，支氣管切緣未見癌。淋巴結轉移性癌（2／33），轉移淋巴結位於上下葉支氣管分叉處淋巴結（2／5），其餘縱隔及肺門淋巴結未見轉移。

第5問：根據術中所見和術後病理診斷，你認為該患者的病理分期應當為

第6問：該患者的術後綜合治療模式應當為

A．僅定期複查

B．免疫增強劑治療

C．術後輔助化療

D．術後輔助放射治療

E．術後輔助化療+放射治療

F．小分子酪氨酸激酶抑製劑的靶向治療

G．中醫中藥治療

第7問：對於該患者而言，術後輔助化療不予考慮的方案有

A．長春瑞濱+順鉑

B．依託泊苷+順鉑

C．貝伐珠單抗+紫杉醇+順鉑

D．吉西他濱+順鉑

E．多西他賽+順鉑

F．培美曲塞+順鉑

G．貝伐珠單抗+紫杉醇+卡鉑

該患者術後採用長春瑞濱+順鉑方案輔助化療4個周期，化療後評估患者全身狀況良好，血常規和生化全項檢查基本恢復正常，再行全身PET／CT評估未發現明確的腫瘤複發或轉移徵象。

第8問：下一步的診治建議為

A．推薦胸部放射治療預防局部複發

B．繼續採用該化療方案化療4周期

C．改用其他化療方案繼續化療4周期

D．使用小分子酪氨酸激酶抑製劑治療

E．定期影像學隨訪監視

F．預防性全腦放射治療

G．給予雙膦酸鹽類藥物預防骨轉移

往期精彩病例挑戰：

第31,32期答案及解析

第1問：E

解析：乳腺MRI檢查提示：左側乳腺多髮結節，大者約2.7cm×4.4cm，左乳腫物T2；左側腋窩多發腫大淋巴結，大者1.3cm×0.9cm。行乳腺腫物穿刺及左鎖骨及左腋窩腫大淋巴結穿刺活檢發現癌細胞，N3；行相關輔助檢查未見遠處轉移，M0，故患者的臨床分期為T2N3M0，ⅢC期。

第2問：B

解析：由於該患者就診時已同時出現同側鎖骨上淋巴結轉移，臨床分期為ⅢC期，屬於局部晚期乳腺癌（LABC）。在原國際TNM分期中，將鎖骨上淋巴結有轉移者列為M1（Ⅳ期）。

但因考慮到如無其他部位遠處轉移，僅有鎖骨上淋巴結轉移者，可經放療（鎖骨上區包括在乳腺癌區域淋巴結放療區內）局部得以控制，故也列為LABC。目前，美國癌症聯合會已將鎖骨上淋巴結有轉移者修定為N3，如無他處遠隔轉移則為ⅢC期。

對於LABC的患者，應給予新輔助化療。新輔助化療不但使手術易於切除，提高腫局部控制率，而且還可消除全身微小轉移，提高生存率。新輔助化療適應證：局部晚期乳腺癌（可概括為TNM分期中Ⅲ期病例）；降期提高保乳率。該患者乳腺穿刺病理免疫組化提示：ER（－），PR（－），HER2（3＋）。建議給予紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗聯合治療。

第3問：B

解析：及時、準確地對新輔助化療（NAC）療效進行評價可以避免多療程使用不敏感的化療藥物，或者對敏感藥物的使用療程不足，也可以根據個體情況及時調整。病理學檢査為評價NAC療效的「金標準」，其對指導治療及預後的判斷較臨床檢查有更重要的意義。 Miller＆ Payne（M＆P）病理評價方法將化療後腫瘤細胞減少情況分為G1-G5級：

G5：未見浸潤性癌殘存；G4：有零散分布的浸潤性腫瘤細胞，估計腫瘤細胞減少90％以上；G3：腫瘤細胞顯著減少，腫瘤細胞減少30％-90％；G2：可見腫瘤細胞減少，但減少不足30％；G1：腫瘤細胞未見減少。

通過回顧性薈萃分析，目前被大家所接受的病理完全緩解的定義是：乳腺及腋下均無腫瘤細胞殘留，但允許導管原位癌成分存在。

第4問：A

解析：目前，一致的意見是LABC應該採用包括化療、放療和手術治療在內的綜合治療。該患者雖然在6周期新輔助治療後病理評價pCR，但由於患者初診時為ⅢC期患者，為 LABC，仍需行局部放療以降低局部複發風險。含曲妥珠單抗的新輔助化療在HER2陽性乳腺癌中的療效要顯著優於單純化療，曲妥珠單抗使用時間為1年，延長使用並無進一步生存獲益，反而心臟毒性增加。因此該患者尚需繼續使用曲妥珠單抗分子靶向治療至一年。患者雌孕激素受體均陰性，不考慮內分泌治療。

第32期病例挑戰答案及解析

第1問：A、B、C、D、E、F、G

第2問：B

解析：對於初步診斷為肺癌、擬行手術治療的患者，應當從以下至少三個方面來進行全面評估：①病理學診斷的獲得；②腫瘤累及的範圍，即分期；③患者的全身情況能否耐受治療。

中心型肺癌是指腫瘤發生於總支氣管及葉支氣管或段支氣管開口以上者，獲取病理學診斷最直接的手段是支氣管鏡檢査並活檢及細胞學檢查；支氣管鏡檢查能確定腫瘤的近端支氣管侵犯範圍，是決定臨床T分期的一個重要因素，且對於手術切除範圍的估計和手術方式的選擇也是必不可少的。在NCCN的 NSCLC臨床實踐指南中，關於支氣管鏡檢査有以下兩段論述：

①收益最大、創傷最小的活檢最好作為初次診斷研究，懷疑有支氣管內侵犯的、中心型腫塊的患者，應行支氣管鏡檢査；②中心型腫瘤因為活檢、手術計劃（可能的袖狀切除）或術前氣道準備（去除梗阻性病變），需要行切除前評估，則術前支氣管鏡檢査是合適的。

除原發腫瘤的直接侵犯以外，肺癌最常見的轉移部位是局部（肺門及縱隔）淋巴結、肺、肝臟、骨骼、腦、腎上腺等，因此分期診斷的檢查範圍應當涵蓋原發腫瘤及上述部位，臨床實踐中推薦使用胸部及上腹部CT增強掃描、腦MRI和骨掃描三種檢查方法結合（在NCCN指南中，除周圍型的ⅠA期腫瘤外，均要求行腦MRI檢查；近年來也有推薦行全身PET／CT掃描檢查取代骨掃描進行分期診斷的趨勢）。

了解患者的全身狀況尤其是心肺功能狀況，對於判斷患者能否耐受手術、能耐受何種手術、甚至能耐受何種非手術治療方法都至關重要，因此術前的血常規、血生化、心肺功能測定必不可少。研究顯示，繼續吸煙與第二原發癌、治療併發症、藥物相互作用、其他煙草相關疾病有關聯性，並降低生活質量和減少生存，因此應勸告患者戒煙。

第3問：B

解析：目前國際上通用的肺癌分期系統是2009年國際肺癌研究聯盟頒布的第七版國際肺癌TNM分期系統，從原發腫瘤（T）、區域淋巴結（N）遠處轉移（M）三個方面對腫瘤的解剖範圍進行描述，再依據相同分期具有相似預後和相似治療方法、不同分期具有不同預後和不同治療方法的原則，將各個TNM分類歸納為相應的以羅馬數字表示的分期（IA、IB、IIA、IIB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期）。

該患者的腫瘤最大徑為4.5cm（＞3cm、且≤5cm）、侵犯主支氣管距隆突3.5cm（≥2cm），臨床T分期為T2a；臨床上根據影像學判斷肺癌有無肺門和（或）縱隔淋巴結轉移的標準是淋巴結的短徑是否大於1cm，該患者的臨床N分期為N0；各項檢查未發現遠處轉移，該患者的臨床M分期為M0：因此該患者的臨床分期為T2aN0M0，屬IB期。

第4問：E

解析：非小細胞肺癌最佳的局部治療手段是手術切除。該患者各項術前檢査未發現明確手術禁忌證，影像學檢査顯示腫瘤未累及心包內大血管，因腫瘤已侵犯左主支氣管且距隆突3.5cm，並侵犯左肺下葉基底段支氣管，客觀上需要行左全肺切除才能達到徹底切除腫瘤。

N1（肺門和肺內）和N2（同側縱隔）淋巴結切除是肺癌手術切除必不可少的部分，對於完全性切除、術後病理分期、預後判斷、術後治療和隨訪方案的決定都至關重要，要求行完全性縱隔淋巴結解剖或所謂的系統性縱隔淋巴結採樣。

第5問：C

解析：該患者的腫瘤最大徑為4.5cm（＞3cm、且≤5cm）、術前支氣管鏡檢查顯示腫瘤侵犯左主支氣管距隆突3.5cm（≥2cm），其病理T分期為T2a；

術後病理檢查發現左肺上下葉支氣管分叉處淋巴結轉移，該淋巴結為第11組淋巴結，其病理N分期為N1；術中未發現胸膜腔轉移，結合術前檢查未發現遠處轉移，其病理M分期為MO；因此該患者的病理分期為T2aN1M0，屬ⅡA期。

第6問：C

解析：該患者的術後病理分期為T2aN1M0，屬ⅡA期。臨床研究表明，對於切緣陰性、術後病理分期為Ⅱ期的非小細胞肺癌患者，包括T1ab-2abN1和T3N0患者，術後輔助化療能提高患者的生存。研究還表明，術後放射治療能提高N2非小細胞肺癌患者的生存但不能提高N1或N0患者的生存。

第7問：C、F、G

解析：A、B、D、E、F都是非小細胞肺癌輔助化療和新輔助化療的推薦方案，但是培美曲塞+順鉑方案僅適用於腺癌、大細胞癌、沒有特殊組織亞型的非小細胞肺癌，不用於鱗狀細胞癌。抗血管生成藥物貝伐珠單抗在非小細胞肺癌術後輔助治療中的地位尚未確立。

第8問：E

解析：對於切緣陰性、術後病理分期為Ⅱ期的非小細胞肺癌患者，推薦術後輔助化療4周期，此後定期影像學隨訪監視，無臨床證據顯示備選答案中的其他治療措施能提高治療效果。

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