自殺盛行的時代，不要忘了電休克治療

醫脈通導讀

大量證據顯示，電休克治療可快速強效改善抑鬱/精神病性癥狀，降低患者再入院率，具有降低自殺風險的潛力，但臨床應用仍明顯不足。

以美國為例，全美每年約有90,000人接受電休克治療；如果這一數字能上升至250,000人，則有望讓更多患者擺脫痛苦，實現最佳的精神健康轉歸，在一定程度上遏制自殺盛行的趨勢。

作者：Charles H. Kellner, MD（西奈山伊坎醫學院）. Shaili B. Patel

近期，美國著名設計師Kate Spade及著名主持人Anthony Bourdain在數天內相繼自殺身亡，自殺及其背後的精神問題再度成為公眾關注的焦點。美國疾控中心（CDC）數據顯示，美國年自殺數量自1999年以來增加了近30%，目前為第十大死因，2016年有45,000人死於自殺。值得注意的是，自殺也是唯一一種呈現上升趨勢的重要死因。

儘管自殺發生的原因是多方面的，但至少有一半自殺未遂或成功者罹患精神障礙，大部分為心境障礙或精神病性障礙。

《紐約時報》的一篇文章中，精神科醫生Richard A. Friedman指出：「2017年，美國國立衛生研究院（NIH）在研究自殺及自殺預防上花的錢甚至還不如膳食補充劑；其他一些公共衛生問題，如HIV和心臟病，卻得到了最有力的關注及研究經費支持……自殺之所以被忽略，只是因為恥感。」針對同一組CDC數據，Benedict Carey則指出：「目前被證明可有效減少自殺的手段很少，其中一種對於公眾而言索然無味——限槍。」

本文作者認為，還有一種手段可以有效降低自殺風險，那就是電休克治療（ECT）。然而，電休克在臨床中的應用仍明顯不足，一方面在於恥感，另一方面也在於「索然無味」。

通過一種精神科常規治療降低自殺風險，相比於一些更富戲劇性的神奇手段確實顯得比較枯燥。然而，大量研究顯示，電休克在快速改善原發精神障礙及降低自殺風險方面非同凡響。本文作者對這些新證據進行了回顧，並給出了臨床建議。

電休克的價值

一項發表於2017年8月JAMA Psychiatry的重要研究顯示，相比於藥物治療，電休克可以使心境障礙住院患者在30天內再入院的風險下降一半之多。然而，來自一個大型醫療資料庫的數據顯示，只有0.25%的心境障礙患者接受了電休克治療；與之類似，超過11,000名罹患精神障礙的退伍軍人中，只有50人（0.45%）接受了電休克治療。

（背景閱讀：電休克再建奇功：減少精神科病房「回頭客」）

事實上，由於起效快速及療效確切，電休克即便並非大部分患者的一線治療手段，在快速緩解癥狀及減輕痛苦方面也具有很高的性價比；若患者本身已經存在生命危險，電休克的價值更不必說。一項大型的健康經濟學研究中，研究者探討了在抗抑鬱治療的六個不同階段引入電休克的性價比；結果顯示，當兩種藥物治療失敗後即進行電休克治療，對於患者而言最為「划算」，而非作為嘗試無數種藥物後的選擇。

研究還發現，「4年內，電休克可以讓未得到有效控制的抑鬱所佔的時間比例從50%下降至33%-37%，而較早使用電休克收益更大。」

（背景閱讀：電休克應提升為抗抑鬱三線治療）

如果電休克用得多一些，一些自殺事件是否能夠得到預防？美國的不同地區及世界上的各個國家，電休克的使用率相差很大。一項系統綜述中，Leiknes等收集了全球範圍內電休克的使用情況。平均而言，每10,000名居民中，每年約有2.2人接受了電休克治療；在某些國家，電休克相關的恥感較輕，使用率也相應較高，如比利時每10,000名居民中每年約有4.5人接受了電休克治療。在美國，這一數字為3，相當於每年有90,000人接受了電休克治療。基於同一醫保資料庫的分析顯示，全美國每年約完成450,000-500,000次電休克治療。

基於2016年Medicare資料庫，全美49,000名精神科醫生中，只有1,216人在2006年做過電休克。國際電休克及神經刺激學會（ISEN）共有大約300名會員，而ECT執業人員存在顯著的性別差異，只有19%為女性；與之形成對比的是，過去十年間精神科住院醫師中，女性的數量超過男性。在美國，只有14%的電休克治療是由女性精神科醫師完成的。事實上，住院醫師階段針對ECT的體驗也決定著日後精神科醫生對ECT的態度，是積極開放還是猶豫不決，甚至在處方時頗感不適。

很多人對電休克的印象仍停留在電影《飛越瘋人院》的描述。然而，現代電休克在經過改良後，對患者造成額外傷害甚至死亡的風險已低之又低。近期一項系統綜述及meta分析顯示，每100,000次電休克操作中僅發生2.1例死亡，這使得電休克成為全麻下最安全的治療手段之一。超短脈衝右單側電休克領域的技術進步使得很多重症精神科患者得以康復，而認知副作用相當輕微。電休克發明80年來，其治療及相關研究日久彌新，在全球範圍內仍處於全面推進中，PubMed中有關電休克的研究文獻已超過15,000篇。

（背景閱讀：電休克治療很危險？數據告訴你真相）

儘管其他一些新型腦刺激技術正在進入大眾的視線，但電休克治療仍是獨一無二的：沒有其他治療手段在抗抑鬱/抗精神病療效、起效速度及臨床使用經驗上能與之匹敵。如果將電休克與其他神經刺激技術混為一談，那是對患者的不負責任——電休克治療理應享有更高的優先順序。

結語

大量證據顯示，電休克在近年來取得了長足的進步，但臨床應用仍明顯不足。本文作者相信，對於某些特定患者而言，更早、更多地使用電休克有助於改善臨床轉歸，包括降低潛在的自殺風險。如上所述，全美每年約有90,000人接受了電休克治療；儘管確切數字難以計算，但如果每年有250,000人接受電休克治療（每年1,500,000次電休克治療），則有望實現最佳的公眾精神健康轉歸，以及遏制精神障礙背景下的自殺盛行的趨勢。

現階段，在美國搞到一張電休克處方比搞到一支槍還困難，但這一現象或許正在改變。隨著神經生物學基礎研究及臨床研究證據的累積，長期被邊緣化的電休克正在精神科彈藥庫中重獲應有的地位。

信源：Kellner CH. Patel SB. The Role of ECT in the Suicide Epidemic. Psychiatric Times. Aug 24, 2018

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