腫瘤急症猝不及防！出現腫瘤溶解綜合征該怎麼辦？

深度剖析腫瘤溶解綜合征，這下很清晰了！

作者丨Cloudy

來源丨醫學界腫瘤頻道

今天界哥給大家細細扒一扒腫瘤急症之一——腫瘤溶解綜合征。

腫瘤溶解綜合征（The Tumor Lysis Syndrome， TLS）是發生在腫瘤生長迅速、具有大腫塊、或腫瘤對化療敏感的病人中的一組代謝症候群。它的發生會帶來各種代謝異常包括高磷血症、高鉀血症、低鈣血症、高尿酸血症和氮質血症，最終可誘發急性少尿性腎衰竭。

因此，它具有潛在的致命性，是腫瘤治療過程中需要緊密提防的急症。

一

腫瘤溶解綜合征有哪些危害？

一、腫瘤溶解綜合征的產生

腫瘤溶解綜合徵發生機製圖

腫瘤細胞是罪魁禍首：腫瘤溶解綜合征最常發生在細胞毒藥物治療後，腫瘤細胞死亡裂解，細胞成分進入血流，核酸分解代謝最終導致生成尿酸，磷、鉀則直接入血，三者最後通過腎臟排泄。腫瘤細胞裂解釋放的細胞因子則誘發機體低血壓和炎症。

累積＞排泄是直接原因：當磷、鉀、黃嘌呤、尿酸的累積比排泄更快時，TLS就會產生。腫瘤細胞裂解釋放的細胞因子可誘發低血壓和炎症從而導致急性腎損傷，造成磷、鉀、尿酸等的排泄減少，增加TLS發生的風險。

反過來，TLS產生後，腎臟中各種腫瘤細胞分解產物的沉積可損傷腎小管，進一步加重腎臟損傷，同時加劇高磷血症、高鉀血症、低鈣血症、高尿酸血症和氮質血症的發生。

二、腫瘤溶解綜合征危害多多

二

腫瘤溶解綜合征的分類？

TLS可分為實驗室TLS與臨床TLS，前者的判別只要依靠實驗室檢查結果，可用於發現尚無臨床癥狀但已經出現TLS的患者，後者則將實驗室檢查指標同臨床癥狀相結合，便於有癥狀患者的早期識別，主要具體判斷依據如下表：

註：

ULN：正常值上限

實驗室TLS：化療開始前3天或化療後7天內出現至少2項的實驗室指標異常

臨床TLS：實驗室TLS + 至少1項臨床相關癥狀

三

腫瘤溶解綜合征處理三部曲

一、腫瘤溶解綜合征的危險因素

早期診斷和識別有發生腫瘤溶解綜合征危險因素的病人對降低發病率和死亡率極其重要。已經證實的腫瘤溶解綜合征危險因素包括腫瘤相關因素、個體病人的特點和所用的化療方案。

1. 腫瘤相關因素

TLS的發生與腫瘤類型息息相關，一般多見於血液系統的腫瘤。

① 白血病：急性淋巴細胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）[尤其是伴發inv(16)染色體異位者]、慢性淋巴細胞白血病（CLL）和慢性髓系白血病（CML）、伯基特白血病。

② 淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤（NHL），尤其是伯基特淋巴瘤。

2. 病人個體因素

① 存在巨塊的病變（瘤體＞10cm）

② 血清乳酸脫氫酶（LDH）＞2×ULN

③ WBC ＞ 25×109/L

④ 存在高尿酸血症，尿酸＞ 450mmol/L(7.5mg/dL)

⑤ 存在腎功能不全、尿量減少

3. 治療方案因素

臨床上腫瘤溶解綜合征的發生風險與腫瘤治療後的快速緩解是呈正比。因此，對新的治療藥物產生快速緩解的病人，其患腫瘤溶解合征的風險也隨之增大。

某些疾病使用特定的細胞毒性藥物也與腫瘤溶解綜合征有關，如應用氟達拉濱和雷利度胺治療CLL。

無明顯關係的病人(如轉移性結腸癌)，當治療方案中包括新型的、高度活性的藥物如西妥昔單抗時，也可能會發生腫瘤溶解綜合征。

二、腫瘤溶解綜合征的危險分層與分級

結合患者的具體情況進行危險因素判別後，下一步是對患者進行危險分層。

通過危險分層，可以初步了解哪些患者可能是得TLS的危險人群，同時還可根據其實驗室檢查血肌酐的數值或是肌酐清除率和相關的臨床癥狀進行TLS的分級。以便及時識別出TLS患者，並採取相應的干預措施。

三、腫瘤溶解綜合征的預防和治療

由於 TLS 發生後的病死率較高，儘早發現尤為重要，在發現 LTLS 時給予儘早治療，會改善治療的結果。通過對患者危險因素的識別，進行危險分層乃至是TLS分級後，接下來就是進行預防和相關的治療了。

1. 高危患者的處理

註：

目標尿量：80-100 mL/m2/h

水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理鹽水

避免加入鉀離子

鹼化：僅適用於合併代謝性酸中毒的患者

既往曾採用碳酸氫鹽鹼化尿液以增加尿酸的溶解度，但目前指南並不推該方法，因為磷酸鈣的溶解度在pH＞7.5的情況下會降低，從而增加其在腎小管中的沉積。作為鹼化尿液的替代方法，預防性使用拉布立酶可有效降低尿酸水平。

針對別嘌醇使用後導致的黃嘌呤和次黃嘌呤的累積，這種累積可能誘發的黃嘌呤腎病或尿路病的，目前有研究認為增加尿量是有效的預防方法。

另外如患者需快速水化，則輸液200-250ml/h（2-3L/d）。

2. 低危患者的處理

3. TLS處理常用藥物梳理

① 高尿血症治療常用藥物

② 高鉀血症：

③ 高磷血症/低鈣血症

四

擦亮眼睛，腫瘤溶解綜合征重在預防

TLS是常發生於全身性化療的腫瘤患者中，但也可自發於蓋度增殖的腫瘤病人中。TLS早期常無明顯癥狀，可僅在進行實驗室檢查出現特徵性代謝指標異常時才偶然發現。但一旦TLS出現進展則可帶來高鉀血症、高尿酸血症、高磷血症等，並可並發腎衰竭、心率失常、癲癇發作甚至猝死。因此，TLS也被認為是一個真正的腫瘤「急」症。

指南認為，要對抗TLS，關鍵在於在治療的早期對危險因素進行識別、密切監測可能發病的高危患者、及時採取合適的干預措施。願諸位，在臨床眼明心亮，預防與治療雙管齊下，將腫瘤溶解綜合征及其的併發症安排得明明白白，順順利利與其say bye bye。

參考文獻

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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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