口袋法在腸道黏連病例ESD中的運用

健康 09-06

導讀

結直腸內鏡黏膜下剝離術（ESD）的使用正在全球範圍內廣泛開展，因其在保留腸道功能的同時又可以達到治癒性切除的效果。早年的報道穿孔率極高（10.4％），隨著技術成熟、相關配件的升級，穿孔率目前已經大大下降。既往研究發現右半結腸病變，腫瘤大小> 50mm，嚴重纖維化、缺乏操作經驗是作為結直腸ESD不完全切除和穿孔的危險因素。如何最大限度地降低穿孔等嚴重併發症發生率是內鏡醫生一直在探索的問題。

嚴重纖維化對ESD提出了挑戰，最近，已經開發了口袋法（PCM）得以克服這樣的困難。在該方法中使用特定的錐形透明帽可以獲得足夠的牽引力，即使在嚴重纖維化的情況下也能夠剝離。另外，內鏡可操作性在口袋中變得穩定。相關文章發表在：Endoscopy International Open 2018; 06: E975–E983。現翻譯並摘錄其要點內容如下：

該研究回顧了1000例連續性結直腸ESD治療病例（2006年4月至2017年1月）。

ESD治療病例納入標準：

（1）腫瘤大小≥20mm，診斷為黏膜內癌或高度異型增生，部分T1a期癌使用放大內鏡檢查；

（2）腫瘤由於疑似纖維化而無法通過內鏡下黏膜切除術切除。

確定了120例嚴重纖維化病例，並將其與無嚴重纖維化病例進行比較。另外，120例嚴重纖維化病例分為PCM組和非PCM組。分析這兩組之間的整塊切除、手術時間、中轉外科手術和併發症。其中58例患者治療中使用了PCM法。

引自：Endoscopy International Open 2018; 06: E975–E983

PCM法技術要點

PCM操作中，在某些情況下發現口袋中的粗血管。根據它們的直徑和搏動，使用Flush Knife BT-S或Clutch Cutter仔細剝離這些血管後電凝預防出血，因為大量出血可能會擾亂口袋中的內窺鏡視圖。當發生大量出血時，有時難以在口袋中識別出血點。這種情況下，則需要打開口袋，充分暴露出血點。另外，環周切口的時間很重要。當早期進行環周切開時，黏膜下層注射液容易消失，難以進一步剝離嚴重的纖維化。因此，自肛側開始剝離至腫瘤的口側發現藍色標記時，才進行環周切開比較合適。

引自：Endosc Int Open. 2017 Dec; 5(12): E1299–E1305

引自：Endoscopy International Open 2018; 06: E975–E983

PCM在結直腸ESD治療病例中的策略：

a .直腸腫瘤，50 mm，非息肉樣。

b .進行部分黏膜肛側切開。

c .進行黏膜下剝離以形成口袋。

d .創建了一個口袋。

e. 在口袋中，實現了足夠的牽引力，並且內窺鏡觀察穩定。可以安全、精確地解剖嚴重的纖維化。

f .環周切開。

g .再次進行口袋中的剝離，然後製作隧道。製作一個小孔以保持牽引效能。

h.實現整塊切除。手術時間為70分鐘。組織學診斷顯示T1a期癌且切緣陰性。

PCM的模式 a，b錐形帽用於PCM中可使得剝離獲得足夠的牽引力，並且內鏡的可操作性在口袋裡變得穩定。

PCM法的優勢

ESD中所遇到的困難是導致不完整的整塊切除和穿孔。纖維化的存在與穿孔有關，嚴重纖維化與不完全切除有關。研究表明嚴重的纖維化是不完全切除最重要的危險因素。最近的一份報告顯示，黏膜下浸潤和癌組織學檢查是嚴重纖維化的獨立危險因素。在該研究中，PCM組重度纖維化的整體切除率為95.2%。此外，PCM組無因嚴重纖維化而手術終止的病例。由於腔內鏡下視野穩定，可以安全、準確地剝離嚴重纖維化。另一方面，腫瘤大小≥50 mm也被報道與不完全切除和併發症相關。這可能是由於在ESD過程中部分切除的標本（如皮瓣）阻礙了後續的手術。在PCM中，部分切除的標本不會形成皮瓣，因此不會妨礙後續的手術。PCM不僅是對嚴重纖維化有用，也對大腫瘤（≥50mm）有用。來自土耳其的一份報告描述了一種隧道法切除大腸癌的效果，這種方法類似於PCM。

這項研究評估了PCM在結直腸ESD中對嚴重纖維化的療效。嚴重纖維化和中轉外科手術率分別為12.0％和1.8％。嚴重纖維化病例與手術時間較長、整塊切除率較低、中轉外科手術率和穿孔率較高有關。在嚴重纖維化病例中，與非PCM組相比，PCM組具有明顯更好的整塊切除率、完全切除率和平均手術時間。因此，結果表明PCM有效克服了嚴重纖維化的腸道病變導致的困難。