「中國醫師獎」獲得者嚴律南：希望移植費用控制在10萬內，心愿是外科消亡

約嚴律南教授的採訪，比掛他的號更難。

借著他獲得全國醫生行業的最高獎項——「中國醫師獎」的機會 ，我們再次相約，8月29日，在華西醫院他的辦公室內，採訪終於成行。

不大的辦公室，被一排文件櫃隔成了里外間，嚴教授坐在裡間，外面是他忙碌著的年輕弟子。

他的辦公桌上擺著一個肝臟模型，這是他30年來一直打交道的對象。身後的窗台上，放滿了各種榮譽獎牌，其中最多的，是他在肝移植領域的成就。

人物名片——30年來「移」路前行「肝」膽相照

嚴律南，男，1944年出生於浙江紹興，1967年畢業於重慶醫科大學，相繼獲四川大學（原華西醫科大學）醫學碩士及博士學位。1987年自日本留學歸來即從事肝臟外科、肝癌基因治療的研究。

嚴律南教授接受紅星新聞記者專訪。

任四川大學華西醫院普外科主任，教授，博士生導師，「中國醫師獎」獲得者，「華西終身教授」，享受國務院津貼，被譽為「肝移植領域的時代先鋒」。

在30餘年的從醫生涯中，嚴律南一直奮鬥在肝臟外科前沿，率先開展了國內第一例成人間活體肝移植、國際第一例屍肝和親肝合成肝移植，累計實施肝癌手術8000餘例，臨床肝臟移植1432例，取得5年生存率達80.5%的良好成績，開展活體肝移植394例，達到國際先進水平。

在國內，他率先建立了監測肝臟能量代謝的多項指標；在肝臟手術中首創半肝血流阻斷法及勾扎法斷肝技術；開展了中央型肝癌切除，肝尾葉切除，體外轉流下肝葉切除，門靜脈癌栓切除，同期肝葉、脾臟切除等新手術及複雜手術；在國際上首創了活體右半肝移植並下腔靜脈置換術治療終末期布加氏征並肝硬化的手術方式；創造了手術顯微鏡下行小於2mm的肝管腸道吻合，使活體肝移植術後膽道併發症的發生率由20%～30%降至8.7%。

「中國醫師獎」、「華西終身教授」、「中國名醫百強榜」上榜名醫、「健康四川-大美醫者」......擁有諸多榮譽、年過75歲的嚴律南依然精神矍鑠地活躍在臨床和教學一線。

1

「

一名6歲小孩的遭遇，促使他決心研究肝移植

」

採訪是從醫患關係聊起的。

「我（與其他人）的看法不一樣。」嚴律南認為，現在醫患關係沒有個別人描述的那麼糟糕，他所遇到的病人都給予了醫生最大的尊重和信任。

1967年從重慶醫科大學兒科畢業後，嚴律南歷經兒科、下鄉醫生、衛校老師、肝臟外科醫生等不同工作，但一直圍繞醫療方面打轉。1992年冬天遇見的那個6歲小孩，是促使他決心研究肝移植的原因。

前來就診的小男孩又瘦又小，面色發黃。嚴律南在為他做完檢查後發現，患有巨大肝母細胞瘤的他已經在病危邊緣，而唯一的求生出路指向了肝移植。但當時的醫院並不具備開展肝移植手術的能力，沒能挽救這個孩子生命的事實使嚴律南揪心痛苦，在他心裡埋下一顆種子，決心「用一生的時間來攻克肝移植的難題。」

2

「

走出外科禁區，走向臨床肝移植

」

「肝臟對人意味著什麼？它就是一個生物化工廠。負責造血、解毒、代謝、免疫和分泌膽汁，離開肝臟人就沒辦法生存。」

而人到底能不能捐肝？是醫學界一直在研究討論的問題。

1977年，我國開始進行人體肝移植的嘗試，上海第二醫學院附屬瑞金醫院的林言箴教授團隊開展了國內首例肝臟移植，從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。

上世紀70年代後期到80年代中期是臨床肝移植的摸索階段，因經驗少技術未成熟、設備不先進，沒有強有力的免疫抑製藥物，老一輩外科專家初期嘗試開展的人體肝臟移植效果不佳，總的生存率3個月僅為8%，最長的生存記錄定格在264天。

這樣的事實令眾多國內移植醫生灰心喪氣。自此，我國臨床肝移植陷入停滯，成為全國外科醫生的一大「禁區」，沒有人再願意去冒險嘗試開展移植手術。

1987年，嚴律南被派往日本學習，在那裡，他開始關注到肝臟移植的動物實驗研究。1993年再次受派去日本學習時，他發現在1991年開展的兒童和成年人的活體研究基礎之上，日本已經成功開始在患終末期肝病的小孩身上實施親體肝移植。1994年學成回國之後，嚴律南組織了一個科研攻關小組進行肝移植研究，並於1998年成功進行了動物肝移植。

「除了我之外，那時候還有幾個醫生被派到美國進行了至少一年的學習。」在嚴律南看來，臨床醫學技術的學習和藥物發明，是國內肝移植手術成功的關鍵，「特別是新的免疫抑製劑和延長肝臟保存時間的灌注液，起到了至關重要的作用」。此外，保證手術中血液能夠順利循環的轉流泵技術也是肝移植成功率大大提升的因素之一。

對於自己在肝移植研究方面的貢獻，嚴律南謙虛地說：「出國進修後再回國，藥品也有了，技術也有了，一開始做（肝移植手術）就很順利了——國際、國內都從90年代開始，是整個科技的發展進到這一步，你才能夠做成。」

1999年2月，華西醫院開始了第一例臨床肝移植，52歲的患者羅某某第一個接受了異體肝移植手術（患者至今存活），這標誌著肝移植的技術被嚴律南團隊掌握。

3

「

盡量慢慢降低肝移植手術費用，希望能控制在十萬左右

」

肝移植手術在很多人的概念里意味著運氣與昂貴：找到合適肝源的運氣，手術費用的昂貴。

作為一個體量龐大的手術，移植涉及肝臟的切除與植入，對整個身體機能和代謝的影響都很大。剛開始由於技術還不成熟，術後併發症較多，用藥劑量也較大。手術之後，患者一般要插著氣管插管在ICU里呆上一個星期，並且還要再經歷長達3-4個星期的普通病房生活，才能徹底出院。整個流程大概需要花費三四十萬元。

與患者打了一輩子交道，嚴律南見過太多因沒錢而放棄治療的心酸故事。「有一些病人早就該去做肝移植了，但是最大的問題就是沒有錢。」嚴律南回憶起2001年遇到的一名患有先天性疾病的初中生病人，「那個娃娃該做肝移植，他的父親也願意捐肝，但父親以務農為生，就是錢拿不出來。」

「我覺得這個娃娃很造孽（可憐），一個初中生，因為家庭的原因做不成手術，如果做了手術，這個病人完全可以活很久，救回來的。」嚴律南那時候沒辦法，只能向醫院彙報了情況。幸運的是，醫院很支持，表示肝移植病人的費用可以減免一部分，特別困難的病人甚至可以全部免除。這台手術也是因此得以順利完成，使患者一直健康地活到了今天。

當時的肝臟移植作為一種新型研究形式，由醫院撥付了100萬元給嚴律南團隊當做科研經費。「那個時候有了這筆錢，就救了好幾個病人。」用這筆錢為20-30個家庭條件困難的病人減輕負擔，在嚴律南和同事們看來是「物盡其用」。

但只依賴於醫院的支持顯然難以為繼，嚴律南及團隊開始潛心研究如何把肝移植手術費用盡量降低，讓更多病人都能負擔。「要不然你有這個能力了，但是看到他（因為費用）救不過來，心裡還是難過。對於醫生來講，總是想把病人醫好，醫不好就會很失落。」

「我們重點就在費用上面動腦筋，看能不能把費用控制下來。」為了將整個肝移植費用控制下來，嚴律南他們想了很多辦法。

2000年左右的時候，免疫抑製劑是進口藥物，價格昂貴，一年需要花費4-5萬元。嚴律南帶著學生研究發現，黃種人在排異反應上有先天優勢，服用昂貴的抗排斥藥品可以減量一半左右，且並不會產生排斥反應，甚至還減少了高血脂、糖尿病等併發症。從藥物上著手，嚴律南以這種方式減輕了患者的費用壓力。

而在手術過程中需要使用器械的操作，他們也盡量用手工吻合代替，以節省購買手術器械的費用。「比如很多血管的吻合，用器械比較省事，但費用高，效果並不見得好，用手工，對醫生的精細程度要求高，但費用比較低，癒合效果也更好。」

在手術中，外科醫生還與麻醉科合作，把麻醉放到手術快結束的時候進行，以便減少藥量；在手術結束傷口縫合好後，就將氣管插管拔去，這樣只需在ICU呆上1-2天，等血壓脈搏穩定了就可以下到普通病房，再度過5-7天即可出院。比起以前，所需時間縮短一半以上，相應的費用也因此大大減少。

除了麻醉以外，他們還跟康復科建立了一個協作處，由康復科的醫生來幫助肝移植手術病人進行一些器械輔助、平時藥物的更換等等。在這種專業的陪伴和訓練下，病人很快就可以下床、吃東西，恢復很快。

「我們在全國肝移植費用都是最低的，現在活體肝移植手術，包括供體和受體在內，費用通常在20萬左右。但在一線城市，這個數字是80-100萬左右，在二線城市，也得花費50-60萬。」嚴律南很自豪，「所以好多病人都跑到華西來讓我們給他做手術。」他給病人做過最便宜的一台肝移植手術，只花了8萬6千元。

嚴律南還在繼續研究，想把整個肝移植手術費用控制在10萬元左右。

4

「

最需要感謝的，是那些捐肝者

」

技術迅猛發展的同時，一個尖銳的問題也顯現了——器官供體稀少，病人供不應求。

在我國器官移植初期，國內肝移植的供肝來源量少且單一。嚴律南開始進行親屬間的活體肝移植研究。

雖然活體肝移植會讓供肝人受到一定損傷，被稱為「沒有辦法的辦法」，但它仍然有其獨有的優勢：供肝質量好，可做詳細的術前評估，取下再植入時間短，不像屍體肝移植會因去世前大量出血損傷和藥物使用等影響質量，且「只要有匹配的親屬捐贈，馬上可以做手術。」

「活體肝移植的一個最基本的技術底限是：必須保證捐獻者100%的存活，否則，醫好一個害死一個，就違背了醫學倫理。」活體肝移植不能對捐獻者造成影響，這是必須恪守的規則。迄今為止，嚴律南和團隊經手的300多例活體肝移植手術全都非常成功，沒有一例出現異常，讓患者過上了普通人的生活，可以正常地結婚生子和工作生活。

但這樣的優勢並不能使活體肝移植得到廣泛推進，「雖然在2006年以後，活體肝移植增多，但現在大家又開始不做了。」嚴律南有些遺憾地說道，他認為箇中原因也很簡單，活體肝移植手術難度大，醫生要擔的風險大，如果健康的供肝者因手術造成殘廢或者死亡，這樣的責任和壓力不是一般人能夠承受的。

「現在大家都不做活體（肝移植），這個技術就慢慢失傳了，但國際上這個技術仍然在發展，我們還是應該跟上國際的步伐。」嚴律南希望活體肝移植技術能夠「傳幫帶」，而華西醫院就是全國少有的幾家仍在堅持進行活體肝移植手術的醫院，一年要經手20-30例手術。

2015年以後，經過廣泛宣傳和動員，公民逝世後自願捐獻器官逐漸增多。「以前大家都很傳統，捐獻器官是件比較困難的事，但現在的病人家屬絕大部分還是理解願意的。」嚴律南介紹道。

「華西每年排隊等候肝移植的病人有700-800例，但醫院一年最多也只能夠做150-200台肝移植手術。」雖然現在自願捐獻器官的人越來越多，但肝源仍然有缺口，中國器官捐獻移植工作仍然需要進一步推廣。

為了使供肝者術後損傷降低，他們現在還在手術操作中採取微創技術，「原來取肝要將右邊肋骨全部切開，創口是個大切口，而現在用微創技術，經腹腔鏡取肝僅需打3-4個小孔，對捐贈者而言創口小，恢復快，痛苦也小，最多三四天就出院了。」嚴律南很高興看到技術的進步，「損傷小恢復快，病人心理接受度就更高了。」

「獲得重生後，很多病人感謝我。我每次都說，最需要感謝的，是那些捐肝者，有了他們的奉獻才能推動醫學技術的進步，才能拯救更多的生命。」

嚴律南教授窗台上的榮譽證書。

5

「

現在很公平，億萬富翁來了也不能插隊

」

肝源緊缺又事關重大，如何分配好有限的肝臟資源一直是個備受關注的問題。

2010年，原衛生部制定了《中國人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植的核心政策》，並組織研發了人體器官分配與共享系統（COTRS）。

為了保障人體器官分配與共享的公平性，減少人體器官的浪費，該系統將嚴格遵循器官分配政策，實行自動化器官匹配，以患者病情的緊急程度和供受體器官匹配的程度等指標對患者進行排序，通過技術手段排除和監控人為因素的干擾。

「在這種平台裡面，可以把肝臟資源最大限度地送到他們需要的人。」嚴律南表示，這個系統會根據國際MELD（終末期肝病模型）評分標準，劃定肝臟移植等待名單中患者的病情輕重，規範排名自動排序，優先救治重病病人，「不是誰想來做就來做的。」

如果沒有這種分配系統，以前領導來個指示要求醫生開後門，是很難拒絕的。而現在，「誰來說都不行，必須按照電腦上的順序處理」。當一個供體出現時，捐獻的肝臟會首先滿足進行供肝切取的醫院需要，這跟國際上的處理方法類似，但如果在自己醫院的排隊名單里沒有與之匹配的患者，那麼可以聯繫省內的其他醫院，詢問是否需要該肝源，「沒有合適的，我們再聯繫武漢上海等省外醫院，但他們仍然需要按照自己的排名順序安排患者。」

根據國家衛生健康委員會規定，肝臟是按照移植醫院等待名單、聯合人體器官獲取組織區域內的移植醫院等待名單、省級等待名單、全國等待名單四個層級逐級進行分配與共享。

「走後門插隊是不可能的。」嚴律南搖搖頭，由於器官移植敏感、規定嚴格，省廳的執法隊每個星期要到華西醫院和省醫院來巡查移植手術是否符合分配標準——這也是全省唯二從事肝臟移植的醫院。

「喬布斯患病時，在加州等不到肝源，就要跑到田納西州去排隊。」嚴律南舉出蘋果公司喬布斯的例子，「肝移植不是隨來隨做的手術，對公平性特別在意，想插隊在我們這裡一樣是做不到的。你再有錢，哪怕是億萬富翁也不行。」

原衛生部啟動的肝臟移植註冊系統也要求各醫院移植中心將肝移植患者術後的情況，在系統裡面全面登記，改變以往術後隨訪零星、被動、失訪率高的局面。現在，隨訪系統已經做得相當完善，醫生可以根據記錄的肝臟移植手術的數量、存活率、病人的情況等，及時調整術後治療方案。

8月27日，嚴律南在門診上就接待了一名17年前肝移植患者的隨訪，通過系統將病人資料調出複查，發現沒有大礙非常健康，這讓他特別高興。

6

「

「自己革自己的命」：心愿是外科消亡

」

現在雖年逾75歲，嚴律南依然會拿起手術刀站在臨床醫療第一線，也會執起教鞭奮鬥在科研和教學前沿。

笑稱精力還不錯的他，雖然晚上不再熬夜了，但白天仍會在一些肝移植或者膽結石手術中上陣，「外科醫生只要手不抖，眼睛不花，還是要做點手術，不然日子也不好過。」嚴律南笑著說，「我75歲了眼睛還很好，現在做手術都不用帶眼鏡，看小字清清楚楚。」

作為一名外科醫生，拿了三十幾年手術刀，嚴律南卻有這樣一種「自己革自己命」的看法：「外科的未來是一隻雲霧迷漫的水晶球，到底如何發展尚難以預料。但我的心愿是外科最終會由於醫學的發展而消亡。」

「這是一個趨勢。」他說，「一名美國教授說過，外科是最後一擊，就像戰場上彈盡糧絕，最後只好拼刺刀。」在嚴律南看來，所有的疾病和藥物都遵循這個原則，能夠用內科的辦法用藥物解決的，就沒有必要做手術。只有到了真正的最後，沒有辦法的情況，才會勸患者做手術。

「早期單純的闌尾炎，靠輸液打針吃藥可能就會痊癒，但是到最後如果化膿穿孔，那麼必須用上手術刀。」兩三千年前外科一直式微，直到18-19世紀以後才逐漸發展起來，擁有了麻醉、輸血、止血等技術。外科手術的興起，是用以解決一些內科解決不了的問題。

在嚴律南看來，人工智慧和基因技術的發展，或許會使肝移植外科手術不再是晚期肝病的唯一出路。「肝移植不做不行，癌症不切也不行，現在外科不能缺。但各種藥物、器械、方法都是發展很快的。」臨床手術方面，外科現在開始使用微創腹腔鏡，減少病人的痛苦，機器人參與手術操作也在有序推進中，進一步發展到後期，也許也不再需要靠人工指揮，真正的智能機器人就能完全靠自己把手術做下來。

像癌症的治療，以前只有靠手術，化療藥效果並不好。但隨著分子生物學的發展，藥理圈也出現了很多免疫治療藥物實驗，也可以將癌症消滅掉。再過二三十年，通過基因研究或許就能把癌症治好，「外科也許最後就沒事可做了。」

「以前好多都靠外科的東西，如今都跑到內科去了，像心血管支架，以前只能靠外科，是個非常大的手術。現在呢，微創，手術機器人等都能比較輕鬆的搞定。」

「自己革自己的命」在嚴律南看來並不重要，「是個好事情，手術始終還是一個充滿風險和痛苦的事，能不做手術當然是最好的。」

紅星新聞記者丨馬天帥 陳柳行

四川名醫丨李惠 攝影丨陶軻

編輯丨馮玲玲

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本文為紅星新聞（微信號：cdsbnc）原創

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