男性更不容易患上抑鬱症？／心理學：警惕男性的「非典型」抑鬱症

情感 09-08

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長久以來，抑鬱症都被認為是一種「女性疾病」：在世界各地，女性的抑鬱症診斷率大約是男性的2-4倍。美國藥物濫用及心理衛生服務部2014年的調查顯示，在18歲以上的成年人中，4.8%的男性、8.2%的女性報告在過去一年中有至少一次重性抑鬱發作期。

但，男性真的比女性不容易患上抑鬱症嗎？近年來，有研究認為事實並非如此：男女性發病率實際上是相當的，只是男性會較少地報告抑鬱，且較少報告抑鬱的典型癥狀。

根據美國國立精神衛生研究所（NIMH）的調查，在美國至少有600萬男性患抑鬱症，而實際的數字還會更高一些；NIMH因此在2003-2005年發起了一場叫做「真正的男人，真實的抑鬱」(Real Men. Real Depression.)的運動，以希望引起公眾對男性抑鬱症患者群體的關注。有研究表明，當把非典型癥狀納入考慮後，男性的抑鬱風險（30.6%）和女性的抑鬱風險（33.3%）沒有顯著差別。

在男性的抑鬱症患者那裡，實際上存在一個這樣惡性循環：

由於一直以來，男性主動去說出自己抑鬱的比例更低，這會影響到業界對抑鬱症診斷標準的歸納——精神障礙的診斷標準，一定程度上依據臨床學者對案例的歸納。我們所熟悉的抑鬱症診斷標準，更多地基於女性案例中表現出來癥狀所建立（因為女性報告更多）。這又反過來影響了臨床上醫生根據這樣的標準去診斷時，男性會更少符合這一套基於女性表現的癥狀標準，使得男性獲得抑鬱症診斷的概率顯著地低於女性，且更容易被誤診。

久而久之，社會便進一步建立起了抑鬱症是一種「女性疾病」的認識，使得抑鬱之於男性，始終是難以被識別、羞於被承認的。

「被遮掩的非典型抑鬱」

在DSM-5對於「重性抑鬱障礙」的診斷標準中，有兩項癥狀標準中至少要具備一項：「心境抑鬱」或「喪失興趣或愉悅感」；在總共9項診斷標準中，則需要有至少5項癥狀出現。這9項診斷標準包括：心境抑鬱（也可能是容易被激怒，但主要用於兒童和青少年的診斷），興趣減退，體重減輕或增加，睡眠障礙（變少或變多），精神運動性激越或遲滯（精神上格外活躍或遲鈍），疲勞或精力不足，感到無價值、自責或內疚，注意力無法集中，死亡與自殺觀念。

這些癥狀被稱為抑鬱的典型癥狀。它們所表現的往往是「內化的」(internalized)一些情感，如低落、喪失興趣、自責、內疚等；而研究發現，男性身上常見的抑鬱癥狀則往往是非典型的。Martin(2013)總結出，男性的抑鬱具有8個主要癥狀，即易激惹、憤怒攻擊/衝動、睡眠障礙、酒精/其他物質濫用，危險性的行為，行為過度活躍，緊張，對平時感興趣的事失去興趣。其中，只有睡眠障礙和失去興趣兩項是符合抑鬱症診斷標準（成人）的「典型癥狀」。

這些癥狀大部分都是「外化的」 (externalized)。I Don"t Want to Talk About It: Overcoming the Secret Legacy of Male Depression一書的作者、臨床心理學家Terrence Real把常見於男性身上的抑鬱癥狀稱作「被遮掩的抑鬱」(Covert depression)。Real認為，男性抑鬱有三種格外突出的情緒和行為表現：

1. 情緒和行為上的發泄(lashing out)

區別於女性往往表現出抑鬱的典型癥狀，比如低落、無價值感、自責、脆弱等等，男性大多會表現出急躁、易怒、衝動、敵意等等情緒，並可能會有暴力行為。在Real看來，他們的衝動情緒、攻擊性行為，是因為內在的情緒無法表達出來，而產生的一種極端的應對機制。

2. 「自我（錯誤）治療」(self-medication)的行為

抑鬱的男性會更傾向於「自我（錯誤）治療」，而不是尋求幫助。而這些「治療」行為，則大多表現為成癮行為和危險性的行為，比如工作狂，完美主義，性癮，對女性的玩弄，習慣性出軌，過度購物、賭博、遊戲、看視頻等，他們用這些方式來試圖緩解痛苦。男性抑鬱症患者還可能會有一些特殊的「自我治療」行為，比如美國前總統林肯曾說，幽默是自己發泄消極情緒的方式，在他抑鬱症嚴重的時候，他反而會不停地講笑話。

3. 孤立/退縮(isolation/withdrawal)

與抑鬱的女性更多地會有「力量被剝奪感」(disempowered)不同的是，男性會產生更多的隔離感(disconnected)。抑鬱的女性會更多地傾訴和尋求幫助，更少地避諱談及自己的問題；而男性則會將自己和他人隔離開來，尤其會將自己和伴侶、孩子、家人、朋友隔絕開來。

除此之外，比起女性的情緒癥狀更多，男性更容易有明顯的身體癥狀，比如長期頭痛，胃痛，或背痛。

為什麼長期以來，

我們都誤以為男性抑鬱發病率低？

1. 男性會更少地認識到自己的抑鬱。

如前文所述，男性抑鬱症擁有一些非典型的癥狀，它不符合人們對抑鬱症的認知；相反，在男性身上表現出的這些情緒和行為癥狀，更容易被社會默許為是「正常」的。

比如，社會更容易接受一個男性的衝動、易怒、急躁和暴力行為表現，甚至覺得這是「男子氣概」的表現。同樣容易被默許的，還有他們的危險行為、成癮行為。一個沉溺於工作、對自己使用過高標準要求的男人，可能會被讚揚有事業心；一個出軌、玩弄女性、性生活頻繁的男人，可能會被認為性魅力較大；而賭博、喝酒等等習慣，也往往在男性身上被認為是可以容忍的。

這使得，無論是男性自己，還是身邊的人，都更容易忽視抑鬱的癥狀，這些原本是癥狀的表現被「正常化」(normalizing)了。

甚至，男性自己對男性的性別刻板印象，還要比女性對男性的刻板印象更甚。在一項英國研究中，研究者提供了一個故事片段，它描述了一個故事，主角在最近兩周的時間裡，早上醒來就會感到心情低落，對往日的愛好提不起興趣，感到注意力無法集中、疲倦無力、難以入睡。只不過，研究者將1218名被試分為兩組，其中一組讀到的故事主角叫Jack，稱呼是「他」；另一組讀到的故事主角叫Kate，稱呼是「她」，除此之外，其餘的內容都一模一樣。

在讀完這個故事後，所有被試都會被詢問，是否認為故事主角患有精神障礙，認為主角的問題有多嚴重，以及主角是否應該去尋求專業人士的幫助，問題有多難被解決，他們對故事主角能夠感受到多少同情。

結果顯示，當故事的主角是男性時，男性和女性讀者都更傾向於認為，他沒有精神障礙，並且會表現出更少的同情。尤其是，男性讀者比女性讀者更容易得出主角沒有精神障礙、不需要幫助的判斷。而當故事主角是女性時，男性和女性讀者都會更傾向於判斷她有精神障礙，她的問題很難解決，她需要尋求專業幫助。

2. 即便識別出抑鬱，男性也不願意承認和求助。

在Terrence Real看來，抑鬱的男性同時承受著兩種污名，他們的羞恥感不僅源於抑鬱症是一種精神疾病，更在於它是一種「女性化」的疾病。

在我們日常的語境中，甚至「情緒」、「情感」這兩個詞語本身都會和女性身份結合在一起。當「情緒化」、「情感豐富」被用做男性的形容詞時，我們會覺得是貶義的。與抑鬱相關的情緒，比如悲傷、低落、脆弱、思慮過多，更會被認為是女性化的；如果承認自己患了抑鬱症，等於會被認為是「缺乏男子氣概」。

2001年美國心理學會(APA)年會的一個分論壇上，曾經展開了這樣的爭論：男性是不是「情感的木乃伊」？當時，曾任APA主席的Ronald Levant 提出了「被正常化的男性述情障礙」(normative male alexithymia)這個概念。

哈佛大學的心理學家WilliamS. Pollack認為，男性述情障礙的「被正常化」是這樣發生的：首先，由於男性會過早地被強迫與母親分離，因此造成的發展性創傷會使男孩缺乏親密、同情和對伴侶進行承諾的能力。

這種創傷會在他們社會化的過程中加劇，因為社會文化不斷地教育男孩抑制和否認自己的脆弱、溫柔的情緒。「堅強」和「獨立」是社會對一個男性從小開始的要求，我們的文化並不歡迎男性表現情緒，或者公開地表現脆弱。他們被認為應該最大限度地抑制自己的情緒，比如，從小就會被教育「男子漢不能哭」，不要「情感過於豐富」。

「男孩期(boyhood)的核心任務是『隔離』(disconnection)：與自己的母親隔離，與自己的情緒隔離，與自己的需求隔離，與自己的脆弱隔離。」Real說。

對情緒的壓制和拒絕，使得男性傾向於否認自己是抑鬱症患者，這是抑鬱治療的極大障礙。他們在發現抑鬱癥狀時會非常反感，認為這些癥狀是失敗的表現，認為抑鬱症是一個應該被擊敗的東西。《正午的惡魔》(The Noonday Demon)一書的作者Andrew Solomon說，在男性面對抑鬱症時，往往有一種荒謬的觀點，即認為男人應該通過崇尚武力和運動(militarism and athleticism)來掩蓋自己的情緒。

3. 在求助時，更難確診或誤診。

由於癥狀的不同，以及官方診斷標準尚未完全將性別差異納入考量，男性在求助時容易被誤診。同時，由於男性的抑鬱症往往伴有更明顯的身體癥狀，因此，當男性同時擁有身體癥狀，比如心臟病、肌肉勞損時，他們的抑鬱癥狀就更容易在鑒別時被忽視。另一個原因在於，一些男性傾向於主動壓抑和忽視癥狀，因此在問診時未能準確報告癥狀。

抑鬱對男性的影響

對抑鬱癥狀的不識別、不承認、不求助，使得男性抑鬱症患者會更少地接受治療，他們也表現出更高的自殺率。受抑鬱症困擾的女性比男性更多嘗試自殺，但男性死於自殺的概率比女性高出四倍。這是因為，男性更多地使用了致死或暴力的方式進行自殺，比如使用槍支；對於自殺的想法更具有強迫性；更少有預警性地與他人談論，因此無法得到及時的幫助。

抑鬱與性

抑鬱癥狀會表現為一些危險行為，其中部分行為與性有關，比如過於頻繁的性生活和出軌等；而它同時又會因為社交孤立，而表現為與伴侶之間的性退縮。但是，抑鬱症本身會影響性慾望與在性行為中的表現，會使得性慾降低，可能會導致性功能障礙。如果接受治療，一些抗抑鬱葯及相關藥物也會對性功能有負面影響。

因此，男性有可能把抑鬱所致的性功能失調，認為是自身「男子氣概」出現了問題，出現自責的現象，這會進一步導致性功能的損壞。

抑鬱與親密關係

抑鬱的男性表現出的攻擊和憤怒，可能會導致家庭暴力；而孤僻，封閉，社交退縮，則會讓伴侶感到被拒絕、被傷害，這都會嚴重影響他們的親密關係，使得他們的伴侶成為壓力的承受方。

「他們無法和他人親密，是因為他們拚命地試圖不去和自己親近。」Real(1998)認為，在這裡，「投射性認同」起到了作用：一個人會讓另一個人來承受自己不願意承認的情緒。比如，一個抑鬱的男性會否認自己的情緒，儘力使自己顯得「正常」，他們的行為癥狀，比如對自己伴侶的攻擊、憤怒和暴力行為，不良的成癮行為，出軌行為，以及對伴侶的孤立等等，都會使得伴侶變得情緒沮喪、低落，呈現出顯性的抑鬱態來；這種抑鬱態，也正是男性希望否認的那部分，當它們在伴侶身上表現出來，則會進一步遭到這個男性的打壓。

因此，女性更常見的是因為親密關係中的問題而導致抑鬱，而男性更多的是先爆發抑鬱，然後因此引發了親密關係問題。這種投射性認同不僅會在伴侶之間，也會在代際之間傳遞。