直腸癌手術中 應該注意的7個要點

結直腸癌發病率在我國呈增加趨勢，並且在結直腸癌中直腸癌的比例較高，約為60%；中低位直腸癌佔60%~75%。直腸癌保肛手術的外科質量控制是影響患者預後的重要因素，今天，我們一起來分析一下直腸癌手術中、術者應該注意的七個注意事項。

01、避免損傷腹盆腔臟層筋膜和植物神經叢

腹腔鏡微創外科技術和亞微外科的發展，對直腸癌保功能技術操作要求更加精細。

（1）無論開腹還是腹腔鏡下手術，都需要尋找最佳外科切離平面，要完整地保留上腹下神經叢、左右腹下神經、骨盆神經叢、以及血管神經束；因輸尿管、生殖血管以及骶前動靜脈都走行在腹盆腔臟層筋膜的下方，在保證完整切除直腸系膜的同時，不要損傷腹腔的Gerota筋膜和盆腔臟層筋膜。

（2）利用局部放大效果，防止損傷腹骨盆植物神經，在處理腸系膜下動脈根部時，有時上腹下神經叢纏繞腸系膜下動脈的根部走行一段距離，清掃腸系膜下動脈根部周圍淋巴結時，應根據淋巴結轉移情況決定是否徹底的裸化腸系膜下動脈的根部。一般保留腸系膜下動脈根部周圍纏繞的上腹下神經叢，在神經叢的遠端上血管夾、夾閉腸系膜下動脈進行切斷。

（3）：腹下神經和盆神經叢

在腹主動脈神經走行的前面進行分離，沿著神經進行剝離，有時左右腹下神經貼近直腸固有筋膜，輕輕地從直腸固有筋膜上剝離開來，逐個切斷到直腸的分支，在骨盆神經叢內側分離盆腔的軟組織和側韌帶，在Denonvillier筋膜和直腸側韌帶前面的疏鬆區域分離直腸前外側間隙直到肛提肌，可以向外側推開血管神經束，確定側韌帶前面，然後根據前後剝離平面仔細切斷側韌帶，這樣可以比較完整地保留骨盆神經叢和血管神經束。

02、確保下切緣和環周切緣陰性

直腸癌腫瘤下緣的分離是否完好與局部複發有密切關係。注意腫瘤上下直腸周圍筋膜的連續性，不要分破腫瘤下緣遠側的直腸周圍筋膜，更不可分破腸壁，影響根治性。

（4）：環周切緣受累情況

裸化腸壁時要垂直切開，確保"U"字型切除，不可"V"字型切除，保證CRM陰性。一般腫瘤下切緣2 cm已經足夠了，但是低分化腺癌、黏液腺癌及腫瘤環周度一圈者，應在3 cm以上或者術中冰凍病理檢查確定下切緣是否陰性。

腹腔鏡手術操作中，Trocar的位置根據腫瘤部位下內側移動，簡易地判斷方法是髂前上棘內側3橫指，下方2橫指；要與腸壁垂直閉合、切斷腸管，選擇Endo GIA時要考慮骨盆寬窄和閉合部位，骨盆底部往往呈較窄漏斗型，用6cm長的釘倉常難以垂直閉合、導致閉合端斜形和Dog area，此時，建議採用4 cm釘倉或者弧形腔內切割閉合器閉合、切斷低位直腸。弧形切割閉合器與直線型比，可以再向遠端延伸1cm切割閉合。

分離盆腔內的疏鬆組織後，依次切斷直腸骶骨韌帶和Hital韌帶，可進行經括約肌間切除術（intersphinteric resection，ISR），在括約肌間溝進行分離、切斷肌肉周圍的纖維組織，同時助手從會陰部推頂盆腔底部，可以分離到齒狀線附近，充分遊離直腸周圍再閉合、切斷。

03、保持下拉腸管的血供

結腸整個血供系統中，由於邊緣動脈弓連續性，在腸系膜下動脈根部切斷和切斷左結腸動脈主幹，一般不會影響下拉腸管的血運。由於Roilan氏動脈弓補充供血和亞洲人乙狀結腸較長，一般不需要遊離脾曲，可以保證下拉吻合腸管的長度和血供。在進行保留左結腸動脈的腸系膜下動脈根部周圍淋巴結清掃時，增加了下拉腸管的血液供應，同時為以後行左半結腸癌根治手術，保留了部分血供，避免切除吻合口以上所有左半結腸。

（5）：腸系膜下動脈根部淋巴結清掃

高位吻合時，需保留直腸在腹膜反折以上10cm左右，不要過長，避免殘留直腸靜脈迴流性淤血和供血不良。當出現乙狀結腸摺疊或粘連、腸系膜下靜脈離邊緣動脈弓距離近及結腸脾曲吻合不良等下拉腸管血運障礙時，需要遊離脾曲、有時甚至切斷結腸中動脈根部，確保下拉腸管的長度和血供。

04、避免泌尿系統的損傷

沿著正確的解剖間隙分離，很少發生輸尿管損傷。常見的輸尿管損傷可以發生在處理腸系膜下動脈根部和小骨盆入口部位。

（6）：超聲刀所指的部位即為小骨盆口處輸尿管容易損傷的「危險點」

常見的輸尿管損傷原因：

當腫瘤侵犯左側盆腔側壁，附近解剖結構不清楚和解剖平面錯誤等。

沒有辨認好附近的解剖結構，大塊切斷和不熟悉正常解剖，腹腔鏡技術不熟練以及輸尿管走形部位的解剖變異等。

或者當分離平面過深，切除了腹膜下筋膜，或輸尿管供血血管出血時用超聲刀凝固止血，均可導致輸尿管壁損傷。

側方淋巴結清掃時若遊離輸尿管過長，可導致缺血性壞死。

分離直腸側壁或腫瘤以及腫瘤淋巴結與盆側壁粘連，均可能損傷輸尿管。

根據文獻報道，腹腔鏡下直腸癌根治手術的輸尿管損傷發生率為0.75%~5.70%，其中左側損傷更常見。損傷腹腔和盆腔的筋膜結構也是導致輸尿管損傷的原因。

05、避免盆腔大出血

盆腔大出血是直腸癌手術中最嚴重的併發症之一，如處理不及時或不正確可致二次損傷，甚至導致患者死亡。

骶前區靜脈是指位於兩側骶前孔內側的骶骨與直腸後壁之間的一個狹長區域中的靜脈支，包括骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈叢兩個部分。掌握盆腔器官和血管解剖，在正確的間隙銳性分離，保持盆腔壁層筋膜完整是防止骶前區靜脈損傷大出血的基本原則。

（7）：骶前靜脈叢

骶前出血具有出血突然、局部出血迅猛、暴露困難及常規止血方法效果差等特點，術者謹記要冷靜判斷，切忌盲目鉗夾或縫扎。處理骶前靜脈出血的方法較多：包括縫扎止血法、圖釘法、骨蠟法、遊離肌瓣電凝法、網膜雙極電凝法、可吸收纖維網聯合組織膠水壓迫法和紗布填塞法等。

盆腔側壁和髂內動靜脈分支出血，可用6-0以及4-0血管縫合線縫合和修補。

06、避免小腸損傷

小腸損傷的原因主要有機械性損傷，以及術中使用能量設備如電刀、超聲刀或結紮束等造成的熱灼傷。

機械性損傷的常見原因包括氣腹針或者Trocar穿刺、腸管過分牽拉以及具有既往手術史患者分離粘連時導致的腸管損傷等。機械性損傷多於術中發現，及時修補一般不會產生嚴重併發症；而熱灼傷導致的延遲性腸管穿孔通常在術後數日內出現腹膜炎才發現，若短時間保守治療無效，則應再次腹腔鏡或開腹探查。

Rose等分析了4834例腹腔鏡直腸癌根治術併發症的發生情況，腸管損傷發生率為1.3%。

避免小腸損傷的方法：

首先要預防，尤其伴有小腸擴張及漿膜水腫時，置入器械要準確和輕柔，遇有阻力時切忌粗暴操作。

暫時解除氣腹時，要將Trocar適當向外拔出一部分，以免在腹腔內過長造成副損傷。

抓持組織時應避免暴力牽拉腸管，輕柔操作，盡量使用無損傷鉗抓持腸管，儘可能抓持系膜組織。

使用電外科設備時，充分暴露設備的前端工作刀頭，務必與組織接觸確切後再通電工作。

07、注重團隊合作和重視麻醉因素

一、直腸癌根治術解剖層次較多，空間狹小，特別是腹腔鏡直腸癌根治手術中，需要默契的團隊配合，尤其是良好的組織牽拉和術野暴露對於手術的成功至關重要。

①一個良好的助手首先要熟練掌握直腸周圍筋膜和血管神經解剖，並進一步認識腹腔鏡二維放大視覺下的精細解剖；

②其次要熟悉術者的手術步驟和操作習慣，爭取做到與術者手術思維一致，動作協調，成默契配合；另外，③要能夠靈活運用各種腹腔鏡設備及手術器械，特別是處理應急情況如出血時，助手要通過合理的器械、合適的張力、適度的牽拉以及適當的移動來充分暴露術野，通過默契的團隊配合來迅速有效的處理相關情況。術中還可能遇到一些突發情況，需要根據實際情況相應調整，培養團隊應對術中意外的能力。

二、良好的麻醉對於手術成功非常重要。直腸癌手術過程中需要頭低腳高位，對呼吸循環系統影響大，對麻醉的實施和管理提出了新的挑戰。特別是腹腔鏡手術中，持續的CO2氣腹容易導致高碳酸血症，麻醉醫生應根據高碳酸血症的程度對呼吸參數進行調整，必要時可與手術醫生溝通後降低氣腹壓力，甚至嚴重者需要暫停CO2氣腹，過度通氣後再重新手術。

伴隨著老齡化社會的到來，越來越多的老齡患者需要接受直腸癌手術，而老齡患者臟器儲備能力下降且大多合併有多種慢性疾病，氣腹後可能出現嚴重的血流動力學變化，術中應對循環系統進行嚴密的監測，根據有創動脈血壓監測的情況調整麻醉策略。同時，整個手術過程中，維持良好的肌松是手術順利進行的重要保障。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！