我想跟你聊一些關於兒童使用抗生素的問題

導讀

兒童使用抗生素，你支持嗎？

作者 | 楊凱

注:（本文圖片來源於網路）

在門診中，家長們對於孩子使用「抗生素」的態度可以說存在兩個極端，一種是以中老年人居多的「支持派」，另一種是以年輕家長居多的「反對派」。

「支持派」除了無條件支持使用抗生素外，還會經常主動「指導」使用抗生素，並且通常會帶上一句「我娃我知道的，不用消炎藥就不會好的，你就直接掛針好了」，簡直是「善解人意」到極致，讓我想問問娃到底哪裡不舒服的機會都沒有。

而「反對派」通常在詢問病史檢查等環節表現的相當配合，但當說到「孩子現在這個情況，還是需要使用抗生素」的時候，剛剛還是輕聲細語的家長瞬間面色緊張，鼻翼煽動，呼吸加速，「為什麼要用抗生素？」「抗生素不是有很大副作用嗎？」「我娃從來沒有用過抗生素的，能不用嗎？」……。一連串的問題如機關槍似的撲面而來，言語中透露出對抗生素的深深恐懼和抗拒。

其實關於抗生素的使用是一個很大很大的問題，小到我們這群基層醫療民工，大到專家學者都樂此不疲的不斷討論著、研究著。而因為平時門診中碰到太多家長存在著對於抗生素使用的誤解，導致交流不暢不說，嚴重的甚至耽誤孩子病情。

正好前幾天去聽了一場關於「合理使用抗生素」的學術會，於是把會議內容跟自己的平素理解結合起來，希望能幫助家長正確認識對待抗生素使用這個問題。

一、到底什麼是抗生素？

對所有病原體，包括微生物，寄生蟲、甚至腫瘤細胞所致疾病的藥物治療統稱為化學治療（chemotherapy）。抗微生物葯（antibacterial drugs）是指用於治療病原微生物所致感染性疾病的藥物。主要包括抗菌藥物、抗真菌藥物、抗病毒藥。抗菌葯指對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成抗菌藥物（磺胺類和喹諾酮類）。

因此簡單的說「抗生素就是殺細菌的」，跟病毒啊、真菌啊，沒有半毛錢的關係，所以當抗生素用於真菌或者病毒感染的時候，不僅沒用，甚至還能「助紂為虐」導致疾病加重。（上面文字看的暈的直接看下圖）

二、什麼情況下使用抗生素？

通過問題一，我們初步的了解了抗生素的概念，因此準確的判斷孩子是否存在細菌感染就至關重要。其實這本來應該是醫生要考慮的問題，但是很多細心的爸爸媽媽也非常關心這個問題，所以我進行下簡單的梳理。

首先是明確發病部位，這個比較關鍵，舉例來說都是喉嚨痛、發熱的癥狀，但如果病變部位在咽峽部的，可能就是病毒感染的皰疹性咽峽炎，而如果病變部位在扁桃體的，那可能就是細菌感染的化膿性扁桃體炎，雖然兩個部位離得很近，但是不同的部位的初次治療的用藥卻是天壤之別。

其次結合患兒年齡，不同的年齡相對感染的病原體種類會有些差異，以肺炎為例子，比如3月以內的孩子一般來說感染革蘭氏陰性菌概率會高一點，而肺炎支原體、肺炎衣原體是導致5歲以上孩子肺炎的重要病原體。因此針對不同年齡的患兒選擇不同的治療方案才是合理的方式，而不是一些家長所經常念叨的「醫生，我家孩子幾年前用了XX葯，效果很好，你也就繼續用這個葯吧」。

再次是結合實驗室檢查結果，比如血常規是大家比較熟悉常規檢查的項目，血常規裡面內容很多，可以提示很多問題，但如果只是用於判斷感染上的話，簡單的看白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比這三項可以比較粗糙的判斷是病毒性感染還是細菌性感染，但必須要結合臨床表現。（想知道血常規相關內容的讀者可點擊藍字 讀完此文，拔高你對孩子發燒感冒時的血常規認識）

另外提示感染的指標還有其他很多如CRP、PCT等等。但是這些化驗結果只能作為我們臨床醫生的參考，畢竟目前「還沒有一項臨床指標能百分百的區分到底是細菌感染或者病毒感染。」（如果有人想說血培養的話，可以留言，我會單獨回復你，這裡就不多說了）

三、 抗生素怎麼用？用多久？

解決了問題一跟問題二後，我們開始討論兩個問題「抗生素的使用途徑」和「抗生素的使用時間」。

1、使用途徑

這無外乎「口服用藥、肌肉注射用藥、靜脈用藥」這三大種，雖然肌肉用藥、靜脈用藥的療效發揮高於口服用藥，但也正是給葯途徑不同，導致靜脈用藥、肌肉注射用藥的過敏性大大提高，增加了對機體組織傷害的風險，因此從安全性來說，口服用藥＞肌肉注射用藥＞靜脈用藥。

所以根據病情嚴重程度，權衡利弊，選擇合適用藥途徑才是最合理的，而不是道聽途說的「聽說輸液很不好」或者「我娃不輸液就一定不會好的」這樣的觀點，畢竟讓一個重症肺炎的孩子去單單口服抗生素治療可能是欠妥當的一件事，而每次一生病就輸液治療的方式也是需要商榷的。

2、使用時間

抗生素的使用時間在很多家長的眼裡都非常隨意，經常都是吃了個2-3天後，「咦！娃感覺好點了，抗生素副作用這麼大，還是少吃吧，嗯，我就不給娃吃了」。結果沒幾天孩子又複發了。抗生素的使用時間在我看來是非常重要，甚至決定治療是否有效的關鍵因素之一。

一般來說抗生素用至熱退和主要癥狀明顯改善後3—7天。療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血症存在等而異。因此不要癥狀稍微改善就立馬自行的停用抗生素，這樣不僅病情容易反覆，還容易導致耐葯菌的產生，最後吃虧的還是孩子自身。而不同細菌感染的藥物治療時間也各有不同，因此認真聽從專業醫生的用藥建議會是一個不錯的選擇。

四、關於抗生素的毒副反應

不管是抗生素使用的「反對派」還是過早的停用抗生素的家長，其實他們所顧慮的主要就是抗生素的毒副反應，畢竟「是葯三分毒」這句話實在是太深入人心了，誰要是跟別人聊關於藥物的話題的時候，不來上這麼一句，那簡直就是政治太不正確了。

藥物的毒副反應在說明書上黑字白紙寫著，這點我們不能否認，但是早在1538年毒理學之父瑞士醫生帕拉塞爾斯（Paracelsus）寫過這句拉丁文：「Dosis facit venenum」，翻譯成英文就是「The dose makesthe poison」，再翻譯成中文「劑量造成毒藥」，再翻譯成網路用語就是「離開劑量談毒性是耍流氓」。由此可見，藥物過量使用是導致藥物毒副反應的主要因素，當然還有每個人的個體差異的原因（或者說是基因差異）以及藥物本身原因。

那安全劑量是多少呢？這個說明書上都有，而且每種藥物都各不相同，所以我這裡也就不連篇累牘了。其實在藥物安全性上我們當醫生的會比家長更加重視，特別像會引起耳毒性、腎毒性的氨基糖苷類藥物，會影響軟骨發育的喹諾酮類藥物在兒科醫生眼裡都是「禁用」的。

因此選擇合適的抗生素、選擇合適的給葯途徑，選擇合適用藥劑量，才能儘可能的避免藥物毒副反應的發生，而不能因噎廢食的全盤否定，畢竟抗生素的在治療細菌感染上的作用是不可替代的。

五、門診家長關於抗生素經常問的幾個問題

1、問：「孩子太小，最好能不能不用用抗生素嗎？」

答：「用抗生素主要還是根據病情來決定，其實從臨床經驗來說，越小的孩子屏障功能越差，未能產生抗體，相對的抵抗力就差，如果再加上病程過長的話，繼發細菌感染的可能性就非常大，因此越小的孩子反而更需要抗生素治療。」

2、問：「抗生素能減量服用嗎？」

答：「不能，隨意超量使用是會提高毒副反應的發生，而隨意的減量會導致降低療效，提高耐葯菌的產生等問題，因此必須保證足夠劑量的抗生素使用是治療的關鍵之一。」

3、問：「我家孩子用好多天的抗生素了，為什麼還沒有好轉呢？」

答：「這個問題涉及到很多原因，比如是否診斷存在問題、是否病原菌診斷存在問題、是否抗生素選擇不當、是否存在多重感染、是否存在機體免疫問題、是否存在疾病的併發症等等問題。所以如果抗生素使用無效的話，需要從這些方面去尋找原因」

4、問：「為什麼不先把感染的病菌先查明了再用藥呢？」

答：「有一個檢查叫「血培養+葯敏」，這個檢查可以明確感染的細菌種類以及對哪種藥物會比較敏感。但這種檢查卻有比較大的缺陷，1是培養周期過長，至少需要3-5天。2是陽性率偏低，經常過了3、5天培養出來的是雜菌。所以在門診使用抗生素如果真的要等血培養結果的話，時間成本且不說，嚴重的會耽誤病情，因此門診醫生包括我在使用抗生素的時候都是經驗性用藥，這一點國外的金髮碧眼的醫生也是這樣做的」。

5、問「為什麼國外醫生都不用抗生素而國內醫生動不動就用抗生素呢？」

答：「這個問題其實流傳於各種文章之中，普羅大眾深受其影響。這裡我拋開國內外的經濟差異、生活習慣差異、感染病原體的差異等等問題。就講兩個故事，至於真實性就看你們理解了，第一個故事是我大學時候藥理學課上老師講的，大概是在50年代，有個村子後山堆滿了小孩子因為肺炎而死去的墳墓，後來村子裡來了個年輕的西醫，他對肺炎的孩子一來看病就使用抗生素，結果小孩子的死亡率慢慢的下去，到最後很少有孩子因為肺炎而死亡。第二個故事就是在學術會上聽教授講的，上海的某三甲醫院兒科病房，收治了一個發熱的孩子，父母都是海龜，當醫生決定使用抗生素治療的時候，父母表現出了極大的抗拒，主要理由是他們在國外都不用抗生素的，因此現在也不要用，結果就這樣過去5、6天後孩子得了化膿性腦膜炎這個併發症，這個結果讓人唏噓」。

筆者有話說：

因為本文內容相對偏專業，我也盡我最大的努力盡量寫的簡單通俗一點，但是還是逃不過文章又長又枯燥，因此對於認真看完的讀者表示深深的感謝，另外抗生素使用真的是個大問題，做為一個後進晚輩寫這篇文章之初也有過猶豫，但終是平日碰到太多家長對於抗生素有著深深的誤解，因此貿然成文，希望能盡綿薄之力。對於同行如果感覺內容不妥之處，望輕拍，或留言提醒，畢竟此路長遠，與君共勉。

參考資料：中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分)[J]. 中國實用兒科雜誌, 2000, 15(7):444-446.

作者：兒科醫生楊凱 ，醫學元素作者， 醫來er趣科普作者

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